猴痘职业暴露流行病学调查表.docx

猴痘职业暴露流行病学调查表

一、基本信息

1.调查表编号：□□□□□□□□□□□□□□（填写规则：前4位为调查年份，第5-6位为省份行政区划代码，第7-8位为地市行政区划代码，第9-10位为区县行政区划代码，最后4位为同区县年度流调流水号，例如2024年北京市东城区第12例猴痘职业暴露，编号为20241101010012）

2.调查完成日期：____年____月____日____时____分

3.开展调查单位：________________________调查者1签名：________调查者2签名：________复核者签名：________调查联系电话：_____