发热伴血小板减少综合征密切接触者流行病学调查表.docx

发热伴血小板减少综合征密切接触者流行病学调查表

一、基本信息

1.姓名：____________________曾用名/别名：____________________

2.性别：□男□女□其他

3.出生日期：______年____月____日年龄：______周岁民族：______

4.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

5.国籍：______籍贯：______省______市______区（县）

6.现住址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______小区（自然村）______号楼__