多重耐药毛霉菌重点病例流行病学调查表.docx

多重耐药毛霉菌重点病例流行病学调查表

一、病例基本标识信息

1.病例唯一编号：□□□□-□□□□-□□□□（编码规则：省级行政区划代码-市级行政区划代码-县级行政区划代码-年份-顺序号，示例：110101-2024-001）

2.病例姓名：__________曾用名：__________

3.性别：□男□女□未明确

4.年龄：______岁______月龄出生日期：______年______月______日

5.民族：______职业：□党政机关□企事业单位□农牧渔业□工人□服务业□学生□学龄前儿童□离退休□无业□其他__________

6.身份证