诺如病毒群体性腹泻病例流行病学调查表.docx

诺如病毒群体性腹泻病例流行病学调查表

一、调查基础信息

1.调查唯一编号：________________________调查执行机构：________________________牵头调查单位：□属地疾控中心□综合医院□社区卫生服务中心□其他________主调查人员姓名：________职称：________联系电话：________________调查起始日期：____年____月____日调查完成日期：____年____月____日事件信息来源：□医疗机构报告□学校/单位报告□社区报告□网络监测□其他________报告日期：____年__