免疫低下重症病例流行病学调查表.docx

免疫低下重症病例流行病学调查表

一、病例基础信息

项目

内容

病例编号

□□□□□□□□（8位：年度4位+地区码2位+顺序码2位）

调查日期

______年______月______日调查时长：______小时______分钟

调查者姓名

____________单位：____________联系电话：____________

出生日期：______年______月______日年龄：______岁______月（精确到月，不足1月计0月）

民族：□汉□蒙古□回□藏□维吾尔□其他______国籍：____________

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□未提