诺如病毒输入病例流行病学调查表.docx

诺如病毒输入病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例编号：____________________编号规则：[省级行政区划代码-年份-诺输-顺序号]，例：110000-2024-诺输-003

2.输入类型：□境外输入□境内省际输入□省内跨区域输入

3.姓名：___________性别：□男□女□其他出生日期：______年____月____日年龄：______岁民族：______

4.职业：□党政机关工作人员□企事业单位职员□学生□学龄前儿童□工人□农民□服务业从业人员□离退休人员□其他_________

5.身份证号：____________