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学生由家长接回的安全责任书

为进一步明确学生上下学往返途中的安全管理责任，切实保障学生人身安全，构建家校协同共管的安全防护体系，根据《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国义务教育法》《中小学幼儿园安全管理办法》等法律法规及教育行政部门关于校园安全管理的相关规定，结合本校实际，就学生每日放学由家长（含法定监护人、经监护人授权委托的代接人，以下统一简称“接领人”）接回相关安全责任事宜，签订本责任书，所有责任条款均经家校双方共同确认，具体内容如下：

一、基本信息确认

1.学生基本信息：姓名__________，性别__________，所在年级__________，班级__________，学号__________，身份证号__________，家庭住址__________，家长联系电话1__________（24小时畅通），家长联系电话2__________（应急备用）。

2.固定接领人信息：

（1）第一接领人：姓名__________，与学生关系__________，身份证号__________，联系电话__________，住址__________；

（2）第二接领人：姓名__________，与学生关系__________，身份证号__________，联系电话__________，住址__________；

（3）固定代接人（如有）：姓名__________，与学