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瘢痕切除缝合术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：______科室：__________床号：________

住院号/门诊号：__________身份证号：__________________________

联系电话：____________________住址：____________________________

瘢痕部位：____________________瘢痕大小：______cm×______cm瘢痕深度：□表皮层□真皮层□皮下脂肪层□累及深部组织

瘢痕病程：______年______月瘢痕类型：□浅表性瘢痕□增生性瘢痕□瘢痕疙瘩□萎缩性瘢痕□瘢痕挛缩□瘢痕溃疡□其他________

既往治疗史：□无□药物注射（种类：__________次数：______）□激光治疗（类型：__________次数：______）□冷冻治疗□放射治疗□手术治疗（术式：__________时间：__________）□其他________

过敏史：□无□药物过敏（具体：__________）□食物过敏（具体：__________）□其他过敏________

基础疾病：□无□高血压（病程：______控制情况：□良好□不佳）□糖尿病（病程：______控制情况：□良好