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2026年住院医保稽核风险防控试题及答案

一、单项选择题（共10题）

1.2026年某统筹地区实行DIP按病种分值付费，稽核人员发现某定点医院为提高病例分值，将无并发症的急性阑尾炎病例故意录入“急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎”，该行为属于（）

A.串换诊疗项目B.高靠病种分组C.虚增医疗费用D.伪造医疗文书

答案：B

解析：高靠病种分组是DIP付费下的典型违规行为，指医疗机构通过故意拔高疾病诊断编码、虚构并发症、调整手术操作编码等方式，将病例归入分值更高的病种组，骗取超额医保基金。该行为未涉及串换项目、虚增实际费用或伪造全套医疗文书，因此ACD选项错误。

2.稽核中发现住院患者王某实际仅在院3天，医院上传的住院时长为7天，且虚构了4天的护理费、床位费，该行为对应的违规类型是（）

A.分解住院B.虚假住院C.挂床住院D.过度医疗

答案：C

解析：挂床住院指参保人办理住院登记后，无正当理由脱离诊疗环境、实际在院天数远低于上报住院天数，医疗机构通过虚构不在院期间的费用骗取医保基金。虚假住院指完全没有真实住院行为，仅伪造材料结算；分解住院指将一次连续诊疗拆分为多次住院结算；过度医疗指超出诊疗规范提供不必要服务，因此ABD选项错误。

3.按照2026年国家医保局最新《医保稽核工作规程》，定点医疗机构住院医保稽核中，对涉嫌骗取医保基金金额在（）以上的线索，应当移送医保行政部门立案查处

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