深圳市中小学教师专业技术资格申报表(附件2)_

附件2 深圳市中小学教师专业技术资格申报表学校（单位）：姓名：现专业技术资格：(高中申报(初中学科（专业）资格(小学(幼儿园申报系列：□基础教育□非基础教育申报类型: □正常申报□转换系列□评审确认（原系列，现系列）申报时间: 年月日（在相应□内打“√”）深圳市教育局制条形码粘贴处 填表说明1、本表适用于我市普通中学、职业中学、小学、幼儿园、盲聋哑学校、工读学校、成人中等教育机构、教学研究机构、电化教育机构和校外教育机构教师申报评审中小学各档次教师专业技术资格。2、本表内容打印或用钢笔（签字笔）填写，不得复印或剪贴，并装订成册，内容要真实、准确，字迹要端正、清晰，教育教学业绩与成果力求用具体数据表达。内容不得随意涂改，确需涂改的，须由经手人署名核实并加盖校正章。如内容较多，可酌加附页。如无某项内容的应明确在该栏注明“无”字样。3、本表由单位出具意见部分，待评前公示结束之后才可填写。各项评价结论不与本人见面。申报人所在单位及有关部门负责审核申报人所填写的内容和提交的评审材料，确保材料真实可靠。归行业主管的学校须经主管单位人事部门签署意见。4、本表共16页，每一页必须打印，特别是14—16页不能漏印。表内有本人签名的须亲笔签名，不得打印。第3至12以及第16页资格证相片页由本人填写，其余各项由有关部门、单位和评审组织填写。纸张规格为A4纸，1—14页双面印制，第15、16单面打印；其结构、字体、字号不予改变。5、申报时提交本表一式一份。专业技术资格经评审通过并经人事部门批准后，本表退回用人单位存入个人档案。姓名性别出生年月户籍□深圳户籍□非深圳户籍身份证号码 参加工作时间年月教龄(周年) 其中 高中初中小学幼儿园其它现专业技术资格评定时间何专业评委会评审转系列时间至2010年8月31日从事现级别专业技术工作累计时间 至2010年8月31日从事现岗位工作累计时间现(兼)任行政职务及任何时间现工作岗位□高中□初中□小学□幼儿园学科教师(教研员) 何时参加学术团体任何职 学历学位教育情况起止年月院校专业学历(学位) 层次是否毕业办学形式 继续教育2007年9月至2010年8月期间，根据规定需完成至少（）课时市级培训，现已完成并取得的课时（）。合格证书号 计算机能力全国专业技术人员计算机应用能力考试申报等级及要求为（）个模块，现已完成（）个模块。合格证书号注：1、办学形式指全日制或电大、函大、业余业大、职大、夜大、成人自学考试、网络教育。2、现工作岗位指目前从事某学科的教学或教研工作。主要学历和经历自何年何月至何年何月在何地、何单位（部门）从事何工作任何职证明人 注：个人简历从参加工作前的毕业学校的学历填起，时间首尾要接上，重点突出专业技术工作经历；从教以来担任班主任工作情况自何年何月至何年何月年限所任班级或职务受表彰情况证明人 累计年限共年（其中担任年级组长□、团队干部□、政教德育主任□、分管德育领导□年）班级管理、教书育人情况与实效主管德育部门领导签名：