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HSE 目标、指标和管理方案规划表年度：目标：总负责：指标：绩效参数：编号：HSE105-B06
序号采取措施负责人月份预算备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 制表人：审查人：批准人：日期：日期：日期：环境因素检查表编号：HSE106-B01
环境因素现在过去将来 正常操作异常操作/ 意外状况紧急状况 废气排放（SO2 、NOX 、HC 、CO2 、等） 污水排放（含油污水、生活废水等） 油污、化学品泄漏导致土壤污染 固、液废弃物的产生 有毒有害物质使用、产生、泄漏 噪声 大量异味、臭味散发，影响周边居民、社区 粉尘弥漫引起空气污染 余热能源排放，造成能源浪费 使用对臭氧层造成破坏的物质（哈龙、CFC 等） 资源使用水 电 气 燃料 原料 环境因素识别评价表编号：HSE106-B02
序号活动/ 产品/ 服务环境因素状态（正常/ 异常/ 紧急）环境影响评价准则是否重大因素控制措施 法律污染能源消耗企业形象 分析人员日期 审批：日期：重大影响环境因素及控制措施清单编号：HSE106-B03
序号活动环境因素环境影响等级有关部门控制措施负责人 隐患整改通知书编号：HSE107-B01
受检单位签字检查时间 隐患部位：隐患情况：整改要求：限定完成时间：年月日签发单位：签发人： 隐患整改反馈单编号：HSE107-B02
整改单位时间违章处理或隐患整改情况：（整改单位盖章）整改责任人复验人 HSE 法律法规、标准及其他要求清单编号：HSE108-B01
序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容适用部门 HSE 法律法规、标准及其他要求符合性评审记录单位：评审日期：编号：HSE108-B02
序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容符合情况 承包商HSE 管理机制检查清单编号：HSE109-B01
项目序号检查内容符合性备注 是( √) 否( × ) 承包商安全、环境、健康方针陈述1 是否有一个书面的HSE 方针 2 方针是否包含领导的HSE 承诺和HSE 总体目标 3 领导对HSE 的承诺支持是否化为实际行动：a) 参加HSE 会议b) 发布支持信息c) 定期现场HSE 检查d) 参加事故调查e) 奖励正确的HSE 行为 4 是否有书面HSE 行动计划；是否对行动计划定期评审以确保计划的实现 HSE 责任、职责及资源配备5 是否有现成的HSE 管理架构，成员是否包括高层领导 6 是否有专职：a) HSE 领导b) HSE 监督人员c) HSE 协调员 7 管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确 8 符合HSE 要求的资源配备 9 是否有每周一次的HSE 会议 危害识别、风险评估及控制10
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