20110316-构筑心脏病的最后防线.docVIP

构筑心脏病的最后防线 吴 彦 心力衰竭是各种心脏疾病发展到终末阶段表现出的一种临床综合征，防治心力衰竭成为拯救心脏疾病患者的最后防线。近20年，心力衰竭的治疗策略发生重大变化，从单一的改善患者症状为目的的治疗，发展到全面评估病理生理状况，通过抑制神经内分泌的激活而改善患者长期预后并最终提高了患者存活率。我有幸经历了这一重大变革时期，也体会到将新理念落实到临床工作所面临的重重困难。 一、从“清晰”到迷茫 1982年我带着对医学的崇拜考入北京医学院。图书馆中各种中外文医学图书对人体和疾病的详尽讲解，更使我幻想着通过自己的努力学习，将来能成为一名手到病除的高明医生。出于对内科医师学识广博的崇拜，我更加潜心研读疾病的药物治疗。心力衰竭是内科学的重要内容，当时的教科书对于心力衰竭的发病机制、病理、病生理和临床表现都有详细描述，还详尽介绍了“强心、利尿、扩血管”等药物治疗的具体方法。我自认为只要精通这些方法就可以拯救心力衰竭患者。 我遇到的第一位心力衰竭患者是我的邻居，这是一位70岁的患有风湿性心脏瓣膜病的老太太。尽管长期服药，仍然反复发作心力衰竭。她家属问我有没有更好的治疗，我查遍书本并咨询老师后回答，这种病已经是心脏病的晚期了，该用的药都用了，再犯病就只能住院治疗，继续调整现有的药物。几年后，老太太因肺部感染心力衰竭加重而去世。我第一次感到医学的乏力，当时认为很完善的治疗竟不能阻止疾病的发展。 此后，又遇到一位风湿性心脏瓣膜病伴有心房纤颤以及心力衰竭的老大爷，家属对我抱有极大的期望。还多次请我去家里诊治。洋地黄强心、氢氯噻嗪利尿、消心痛扩血管，再加上阿司匹林预防血栓，其家属咨询了几位老专家，都说治疗方案很好。几年下来病情还算稳定。突然有一天，其家属打电话说患者倒地晕迷，急救车到达时呼吸心跳已经停止，请我想办法救人。我无奈地回答如果心肺复苏不成功，就没有救了。我再次感到困惑，这些患者真的没有更好的治疗方法了吗？还是因为我太年轻，缺乏临床经验？ 当时许多医生都认为那些心脏明显扩大的心力衰竭如同恶性肿瘤，患者最多存活3-5年。面对扩大的心脏和心力衰竭的诊断，许多患者认为这就是被判了“死缓”。从此情绪低落，对治疗采取消极态度，这更加速了病情进展。 已有一百多年用药历史的洋地黄也不能阻止心力衰竭患者的死亡，心力衰竭治疗方法变得更加迷茫。 二、曙光再现 目前，人们已经广泛接受“神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，是心力衰竭发生发展的基本机制”这一观念。但是该结论却来之不易。早在上世纪60年代，就有人将慢性充血性心衰的治疗焦点集中于儿茶酚胺类药物的作用。动物试验证实，起搏器或去甲肾上腺素可加快心率，诱发心肌病。相反，儿茶酚胺和去甲肾上腺素对心肌的作用被去除或减少后，则会对心肌产生保护作用。此后，心肌能耗被医学界关注，多数人认同正性肌力药物可通过血流动力学途径改善心衰症状，但无法改善患者的长期预后。而对于使用β受体阻滞剂通过代谢途径改善心肌能量负荷而改善患者的长期预后的观点表示怀疑，担心其负性肌力作用加重临床症状。直到80年代中期，一些观察性研究和单中心、小样本量、随机对照研究提示，β受体阻滞剂可能对扩张型心肌病（DCM）患者有益。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）治疗心力衰竭的进程则更快一些。80年代初ACE抑制剂上市后迅速成为重要的降压药物。80年代末期和90年代，人们进行了一系列ACE抑制剂治疗慢性心力衰竭的临床研究，均证实该类药物可以降低总死亡率以及心力衰竭住院率等硬终点事件。这些激动人心的结果给心力衰竭的治疗带来了新的希望。 CNSENSUS研究在253例严重心衰（NYHA Ⅳ级）患者常规抗心衰治疗基础上，比较加用40mg/d依那普利与安慰剂的疗效。结果：依那普利组各种原因的死亡率明显降低，心功能显著改善，心脏形态缩小，其他治疗需要药物亦减少。V-HeFT Ⅱ研究证明依那普利比肼苯达嗪与硝酸盐联用进一步提高2年生存率。在SOLVD治疗研究中，2569例EF≤35％有症状的患者在原有心衰治疗基础上，随机服安慰剂或依那普利（2.5mg到20mg/d），结果依那普利组死亡率及住院率明显降低，因进行性心衰引起的死亡率降低最多。SOLVD预防试验包括无症状性左室功能障碍及EF≤35％但未接受心衰治疗者。结果，20mg/d依那普利治疗使心衰发生率及住院率显著降低，因心血管病死亡率也有降低趋势。这些结果提示对严重心衰患者在原有治疗基础上加用依那普利能够降低死亡率并减轻心衰相关症状。 对于这些使用经验的分析结果显示，ACE抑制剂可以缓解症状、改善临床状态，提高心力衰竭患者的一般状况。另外，ACE抑制剂可降低死亡危险以及死亡或住院的联合危险。不论是有轻度、中度或重度症状症状的患者，以及有无冠状动脉疾病的患者，A