肝胆科医生如何提高自己的阅片水平.doc

肝胆外科医生如何提高自己的读片水平 在普外科领域，肝胆外科医生的影像诊断能力显得尤为重要。肝胆外科医生对影像的判断不但要求在定性诊断上，更重要的是要通过对图像的分析，进一步了解疾病的程度、分期以及手术治疗的可行性和安全性。就这个意义上说，肝胆外科医生对肝胆疾病的影像诊断水平应高于专业的影像诊断医生。 ??? 那么，肝胆外科医生如何提高自己的读片能力呢？实际上这是一个如何学习的问题。这里不妨引用J.W.Rohen的一段话: ???? ...the acquisition of practically applicable knowledge, which can only be attained by acquiring a realistic, spatical, i.e. a vivid, three-dimensional grasp of the regions of the body. ???一，深入研究断层解剖? ??? 对于外科医生而言，任何具有临床实际指导意义的知识必须建立在深入、精确及三维的解剖知识基础上。因此，要提高影像诊断能力，首先要研究解剖。肝胆外科医生对解剖知识的研究不应局限于一般的大体解剖，必须深入到三维的、立体的解剖，特别是要对断层解剖有深入的了解，包括横断面、矢状面、冠状面等。下面以肝脏的横断面实体标本为例大略谈一谈肝脏的解剖： ??????? 该层面通过第二肝门，即三支主肝静脉汇入下腔静脉的位置，是肝脏解剖重要的标志性层面，表明肝后段腔静脉的开始。在肝癌病人，癌栓可能会侵入肝静脉或腔静脉内。 ??? 第二肝门下层面，是判断肝内解剖的标志性层面。该层面内，中肝静脉、左肝静脉和右肝静脉以腔静脉为中心向外呈放射样分布。中肝静脉将肝脏分为左、右半肝，右肝静脉将右半肝分为右前叶和右后叶，而腔静脉与镰状韧带的连线则将左半肝分为左外叶和左内叶。无论CT还是在MRI中，腔静脉和主肝静脉都能得到很好的显示。该层面是肝胆医生对肝脏占位性病变进行定位诊断的重要依据。在一些特殊病人，病变或占位可能会影响定位诊断的判别，如肝炎后肝硬化可导致右半肝的萎缩以及左半肝和尾叶的代偿性增生，肝脏肿瘤可能会压迫肝静脉使其偏离。 不同扫描层面肝脏解剖的标志 ??? ??? 经门静脉左支矢装部层面，该层面显示肝脏的左叶间裂以及门静脉左支的矢状面，可见到门静脉矢装部向左外叶的分支。左叶间裂是左外叶和左内叶的解剖标志。在该层面肝尾状叶显示最为清晰，肝尾状叶与肝左外叶之间有静脉韧带和肝胃韧带相隔。 ?? ??? 经第一肝门层面。该层面显示第一肝门，可见门静脉分叉部和门静脉右支。该层面是肝脏各叶上下段的分解面。肝左叶间裂可清晰显示，严重肝硬化病人肝脏左叶间裂会明显增宽。 ??? 经胰头层面，该层面显示胰头、十二指肠降部、肠系膜上静脉－门静脉，以及胆总管的胰腺段，是寻找胆总管的重要层面。无论在CT还是MRI，该层面内胆总管与周围解剖结构均有较好的对比，且解剖关系也相对固定，当胆总管下段梗阻时，可见明显扩张的胆总管。 ????? ??? 经胰体层面。该层面主要显示胰体尾，与胰头层面一起，是诊断胰腺疾病的重要层面。在壶腹部占位的病人可在胰体内见到明显扩张的胰管。该层面还可见到腹腔干，在增强扫描的动脉期尤为明显。在胆囊癌、胆管癌、胆管细胞性肝癌，以及胰腺癌、胃癌等病人，都可能在腹腔镜周围见到肿大的淋巴结。 ??? 这里只是大概描述了几个代表性的横断面解剖。要提高肝胆外科疾病的读片能力，必须更加系统地学习断面解剖，并结合具体的病例反复研习。在具体临床应用中，要抓住肝静脉、门静脉、肝内外胆管三条主线，将不同的扫描层面联系起来。 ??? 二，把握肝胆影像诊断的重要概念 ??? 肝胆系统的影像诊断涉及许多重要的影像学概念。 ??? 在CT扫描中，为了提高疾病的检出率和准确性常采用增强扫描，因而涉及到如下几个基本概念： ? ? 1，平扫。所谓平扫是相对与增强而言，是最基本的扫描方式。平扫显示生理状态下各脏器的密度。通过高质量的CT平扫可以了解肝脏的轮廓、判断大体解剖，并可发现明显的占位。明显的肝内外胆管扩张在平扫中也能显示。通常肝内胆管结石在平扫中呈高密度。高密度的胆囊结石、胆总管结石在平扫中也能显示。另外，胸水、腹水等在平扫中也能看到。在CT平扫中，正常肝脏实质的密度均匀，高于胰腺、脾脏和肾脏。 ????2，增强。所谓增强是将造影剂经周围静脉或通过插管注入特定的动脉（如肝动脉），然后再进行扫描的方法。在肝胆疾病诊断中，最为常用的是经周围静脉快速注入非离子性造影剂（如优维先），间隔特定的时间后再对上腹部进行扫描。增强扫描分为动脉期、门静脉期、平衡期及延迟期。 ????动脉期，是指腹主动脉的强化达到最强，肝实质强化尚未开始。其特征表现为，腹主动脉、腹腔干、肝