病例分析——贫血_执业医师实践技能强化精讲课程讲义.docVIP

第三章　病例分析——贫血 ?贫血概述 　　 一、定义　　贫血可以定义为机体红细胞总量减少，不能对周围组织充分供氧的一种病理状态。一般用反映外周血红细胞浓度的指标诊断贫血，包括血红蛋白（Hb），定量红细胞（RBC）计数及红细胞比容（Hct），其中以血红蛋白最为常用和可靠。　　国内诊断贫血的标准一般定为：　　成年男性血红蛋白＜120g/L，红细胞＜4.5×1012/L，红细胞比容＜0.42；　　成年女性血红蛋白＜110g/L，红细胞＜4.0×1012/L，红细胞比容＜0.37；　　孕妇 血红蛋白＜100g/L，红细胞比容＜0.30。　　二、病因　　（一）红细胞生成不足或减少 　　（二）红细胞破坏过多：称溶血性贫血　　（三）失血 　　三、分类　　按成熟红细胞形态学分类。 类型 MCV（fl） MCH（pg） MCHC（%） 临床贫血疾病 大细胞性贫血 ＞100 ＞32 31～35 巨幼细胞性贫血 正常细胞性贫血 80～100 26～32 31～35 急性失血性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、骨髓病性贫血 单纯小细胞性贫血 ＜80 ＜26 31～35 慢性病性贫血 小细胞低色素性贫血 ＜80 ＜26 ＜31 缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血 　　MCV：红细胞平均体积；MCH：红细胞平均血红蛋白含量；MCHC：红细胞平均血红蛋白浓度　　按贫血严重程度将贫血分为：①轻度：Hb＞90g/L；②中度：Hb 60g/L～90g/L；③Hb 30g/L～60g/L；④Hb＜30g/L。　　四、临床表现　　1.疲乏无力，精神萎靡，皮肤黏膜苍白，皮肤干枯，弹性降低，毛发枯细，指甲薄脆。 　　2.呼吸及循环系统：心率、呼吸加快，活动后心悸、气短明显，可闻及肺动脉瓣区收缩期吹风样杂音，可有心力衰竭，原有心血管疾病加重。　　3.神经肌肉系统：严重贫血常有头痛、头晕、耳鸣、晕厥、注意力不集中、记忆力减退等。　　4.消化系统：常有食欲不振、恶心、腹胀、腹部不适、便秘或腹泻等症状。　　5.泌尿生殖系统：多尿和低比重尿。育龄期女性可出现月经周期紊乱。　　6.贫血患者有时伴低热。 缺铁性贫血 　　当体内铁储备耗竭时，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血（iron deficiency anemia,IDA）。　　一、病因　　（一）铁摄入不足和需求增加 　　（二）铁丢失过多：如慢性失血。　　二、临床表现　　IDA发病隐匿，呈渐进的慢性过程。　　1.一般表现：皮肤粘膜苍白，乏力，心悸，头晕，头痛，耳鸣，眼花等非特异性症状。　　2.皮肤粘膜及其附属器：扁平甲，反甲或匙状甲，舌乳头萎缩，严重时呈光滑舌并可伴有舌炎。　　3.各系统表现：心悸，气短，活动后为著。可闻及二尖瓣和肺动脉瓣区收缩期杂音。可有食欲不振，便秘，腹泻等。常伴浅表性或萎缩性胃炎。异食癖为IDA的特殊表现。　　三、实验室检查　　（一）形态学检查　　1.血象 小细胞低色素性贫血。血片中红细胞大小不一，细胞中心淡染区扩大。 　　2.骨髓　红系造血呈轻至中度活跃，以中晚幼红细胞增生为主。骨髓铁染色细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁为明显，是诊断IDA的可靠指标。　　（二）生化检查　　1.铁代谢检查　血清铁降低，＜8.95μmol/L（500μg/L）；铁蛋白降低，＜14μg/L；运铁蛋白饱和度降低，＜15%；总铁结合力多升高，＞64.44μmol/L（360μg/L）。　　2.红细胞游离原卟啉升高，FEP/HB升高。　　四、鉴别诊断　　主要与其他表现为小细胞低色素性的贫血鉴别。　　1.珠蛋白异常所致贫血 包括异常血红蛋白病和海洋性贫血，属遗传性疾病，常有家族史。查体可有脾肿大。血片中可见靶形红细胞。血清铁、铁蛋白和运铁蛋白饱和度不降低。　　2.慢性病性贫血 多数患者为正常细胞正常色素性贫血，部分患者呈小细胞低色素性贫血。血清铁降低，但总铁结合力不增加；血清铁蛋白和运铁蛋白受体升高；骨髓铁粒幼细胞减少，巨噬细胞内铁增加。　　3.铁粒幼细胞性贫血 骨髓中铁粒幼细胞增多，并出现特征性环形铁粒幼细胞，计数＞15%有诊断意义。血清铁、铁蛋白升高。　　五、治疗原则　　（一）病因治疗　　（二）铁剂治疗 首选口服铁剂。口服不耐受，消化道吸收障碍，因口服铁剂导致原有消化道疾病加重者，可考虑注射铁剂。　　 再生障碍性贫血 　　再生障碍性贫血是指由于获得性骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、出血、感染为主要特征。　　一、病因　　1.化学因素：氯霉素，苯及其相关制剂等。　　2.物理因素：γ射线、X射线等高能射线。　　3.生物因素：与多种病毒感染有关，以病毒性肝炎最为