急性脑梗死的规范化治疗.doc

急性脑梗死的规范化治疗（一） 1: 即刻的诊断与评估 确定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神经科疾病，尤其是脑出血引起； 评估是否需要紧急溶栓治疗； 进行一些诊断学研究以明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症； 对病史和其他一些资料进行分析以推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理。 2： 起病时间判定 对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间； 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时； 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算； 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。 急性脑梗死的诊断四定三注意： 首先要明确有无卒中，然后再“四定”： 定性、定位、病因、定发展阶段。 “三注意”：注意颅压增高症、脑干受压症、脑疝形成。 1：定性从病理上分 : （1）出血性 （2）缺血性： 1： 脑血栓 2.：脑栓塞 2：定位 (明确病变在大脑半球或小脑半球或脑干各水平。) 1：大脑半球病灶特征：病灶对侧可有中枢性面舌瘫及肢体运动、感觉、视野障碍。急性期可伴双眼向病灶侧凝视的凝视麻痹，瘫侧初期反射低下伴有病理反射。 2：小脑病灶特征：以出血为多见，以微动脉瘤破裂为多，有颅压增高、发作性眩晕、强迫头位、恶心呕吐、继而可有脑干受压征(交叉性瘫、四肢瘫、吞咽发音障碍、生命中枢征)，改变，恶化而死亡。 3：脑干病变特征：交叉性瘫，同侧脑干各水平的颅神经障碍，对侧肢体功能障碍，(中脑同侧3、4颅神经受累，桥脑5、6、7、8颅神经，延髓9、10、12颅神经受累)。 3：定病因： 1. 过去认为以高血压、动脉硬化为主。因现在CT、MR、血管超声等技术有发展，病因与部位多以颅外动脉病变为主，血液流变高凝状态，脑局部低灌注，钙离子跨膜进入细胞启动神经细胞凋亡有关。 2. 脑出血则是由微型动脉瘤，脑血管动静脉畸形、脑动脉炎等引起，故病因诊断及针对病因进行治疗现在以引起重视。 4：定发展阶段要： 1： 短暂脑缺血发作(TIA)：24小时自行恢复，但常可反复发作，是完全性脑梗塞的早期信号，如及时治疗可阻止病情进展，发病机理多由粥样斑块脱落发关，进入血液循环的微栓塞有关，也可脑部组织低灌注，血管痉挛有关。多在一年内发展为完全性梗塞，故本阶段的治疗非常重要。 2：可逆性脑梗塞：临床上已出现神经局灶征，因对病灶周围半暗带处理及时，能在3—6周内恢复，其有效时间窗以4—6小时内为最佳。 3：完全性脑梗塞：是最常见有脑卒中，可有典型的三偏征，以颈动脉系统为多见。 急性脑梗死的规范化治疗（二） 急性缺血性卒中的急诊评价： 1、神经科记录 所有的怀疑脑血管病人都要有一份完整病史和体格检查记录。C1 2、最初的影像检查 所有的怀疑脑血管病人都要有CT、MRI。C1。 24小时、72小时、一周C1 急诊室必须做的检查：胸X线、心电图、血糖、电解质、全血细胞、凝血、 急诊支持治疗和急性并发证处理： 所有的卒中的病人做血氧饱和度检查（末稍血氧饱和度） 发病24小时内不给抗高血压药物，除非有溶栓、血压SBP220mmHg、DBP120mmHg、MAP130mmHg、肾功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血压脑病。 急性脑卒中的病人绝对不能舌下含服心痛定。 急性脑卒中的病人体温高于38.5℃使用降温处理。 所有的卒中病人应该有一个假定的病因（心源性动脉硬化）如果不清楚，讨论鉴别诊断 内科并发证的预防： 急性缺血性卒中的病人应该早期移动和离床，除非昏迷、神经症状进展、严重直立性低血压、急性心肌梗死、急性深静脉血栓。症状发生24、48小时内 所有急性缺血性卒中的病人在饮食前做吞咽功能检查（简单吞水试验）。 应避免导尿除非有先天进水的绝对禁忌症、前列腺病、尿路局部疾病、外伤等 静脉溶栓和溶栓30分钟不导尿。 不使用溶栓治疗的病人，在入院24小时内应该接受下列治疗，除非同时使用静脉肝素和治疗量的法华令：低剂量的肝素、低分子肝素和肝素样物质 使用溶栓治疗的病人，在入院24-48小时内应该接受下列治疗，除非同时使用静脉肝素和治疗量的法华令：低剂量的肝素、低分子肝素和肝素样物质 预防深静脉血栓、肺栓塞等 8：急性缺血性卒中的诊断性检查： 非创伤性检查 急性缺血性卒中的病人入院后给予非创伤性颈动脉影像，除非入院前作过类似的检查 脑血管病的一般处理 （一）常规建立静脉通道　　对于大多数患者，给予生理盐水或乳酸Ringer’s溶液静点维持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。 治疗