药品经营许可证零售申请表兼营保健食品医疗器械.docVIP

《药品经营许可证》（零售）申请表申请事项《许可证》申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填写日期 年 月 日 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。 申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。 其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。 提交材料属复印件的，均需提供原件核对。 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。 深圳市药品监督管理局制 表1 提交材料目录（提交资料打“√”） 1 《药品经营许可证（零售）申请表》（1份）； 2 1份，验原件） 3 拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，提交从业人员上岗证原件和复印件。拟办企业属单体药店的，提交企业负责人和另一名具有执业药师资格或药师（含中药师）以上技术职称的从业人员上岗证申请登记有关资料、上岗测试合格证明（复印件1份，验原件） 4 工商行政部门出具的拟办企业名称核准证明文件（复印件1份，验原件） 5 营业场所、仓库平面布置图； 6 《房屋租赁合同》1份，验原件）；营业场所为自有的，须提交房屋产权证1份，验原件）； 7 9 拟办企业委托药品供货企业配送药品的备案材料； 8 企业质量管理文件目录 9 委托提出行政许可申请的（即经办人不是企业法代表或负责人本人的）， 10 拟零售药品并兼营保健食品，需申领《保健食品经营企业卫生许可证》，提交保健食品质量负责人、卫生管理员的聘用文件及培训考核合格证明（复印件）； 11 拟零售药品并兼营医疗器械（不需办经营许可证的产品除外），需申领《医疗器械经营企业许可证》（门店），提交医疗器械质量管理人简历、身份证、学历或职称证明（复印件1份，验原件） 12 经营角膜接触镜助听器，至少应配备1名具有初级验光专业资格听力测试专业资格的技术人员；技术人员专业验原件） 13 其他 注：单体药店上岗证申请有关材料请单独成册。 为使申请人享受到“高效、便捷”的服务，食品药品监督管理部门开辟了“便捷通道”，现将“便捷通道”有关要求告知如下： 1、申请人拟零售药品并兼营保健食品和（或）医疗器械（不需办经营许可证的产品除外），可享受此“便捷通道”服务，减少办事环节，简化申报材料。 2、申请人请准确、真实填写本申请表设置的保健食品、医疗器械相关信息并按要求提交相关材料。 3、申请人在取得《药品经营许可证》（零售）的同时，食品药品监督管理部门将发放《保健食品经营企业卫生许可证》（经营方式为：“保健食品零售”）和（或）《医疗器械经营企业许可证》（门店）。 4、申请人未取得《药品经营许可证》（零售），食品药品监督管理部门亦不发放《保健食品经营企业卫生许可证》、《医疗器械经营企业许可证》（门店）。 法定代表人（企业负责人）已阅读并同意上述告知（签字）： 日期： 表2药品经营质量管理制度目录： 特殊管理药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品购进管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品验收管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品储存管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品陈列管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品养护管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □