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关于医疗文书书写及医疗质量管理的有关规定 各科室： 新的《病历书写基本规范》于2010年3月1日正式实施，我们在医疗质量检查过程中发现了一些问题，通过我们的学习和向专家的请教，现对于我院病历中存在的问题进行规范，以利于以后的病历管理，避免医疗纠纷的发生。如在工作中遇到各种问题，请及时与医疗部联系。 一、病历首页中强调项目要填全，机打姓名处必须手写签名，身份证，电话号码要真实。实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。 二、主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的主要疾病称主要诊断。（或者对身体危害最大，花费医疗精力、费用最多，住院时间最长的疾病诊断）。例如：心肌梗塞的病人，主要诊断：急性心肌梗塞（前壁） 急性冠脉综合症。 三、病人死亡只在病历首页上主要诊断出院情况死亡栏内划“√”，其它诊断出院情况一律不用划。” 四、ICD-10：指国际疾病分类第十版或临床版。要求临床医生编码。（可以规范临床诊断，有利于病例检索和科研）例如：胫腓骨骨折。 五、抢救：①指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救；②慢性消耗性疾病的病人临终救护不算抢救（如肿瘤晚期、老年脑血管病等）；③抢救病人必须有抢救措施和设备，没有不算抢救；④每一次抢救都要有抢救记录、特护记录，无记录者不按抢救计算；⑤抢救时有上级医师在场。 六、抢救成功次数：①危重病人经抢救病情平稳24小时以上再次出现危重情况，需要再次实施抢救，按两次抢救计算。②如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 七、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 八、科主任有特殊情况可由科主任指定相当职称医师代签，签名后表示病历已经完成并可归档。 九、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 十、我院统一规定，应用碳素笔书写病历。除取消医嘱和药物食物过敏用红笔外，通篇病历只使用炭素笔书写。上级医师签字也用碳素笔。 十一、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 十二、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任并签字。 十三、手写和计算机打印病历必须手工签字。 十四、严禁伪造、篡改或者销毁病历资料。（ 代签名视为伪造病历，包括门诊病历，处方报告单等) 十五、入院记录与首次病程记录由同一人完成，应由取得执业医师资质并在本院注册的医师书写. 十七、要在入院记录后手写：所述内容记录属实。本人或家属签字，日期。 十八、病程记录至少有一次本人或家属签字。手写：了解病情，同意治疗。本人或家属签字，时间。 十九、入院记录只须经治医师签字，首次病程记录,出院小结、死亡记录、死亡病例讨论记录,疑难病例讨论需上级医师签字（两级医师签字）。 二十、医师下医嘱时，必须先下手写医嘱单，再在微机上下医嘱。改遗嘱时也一样。手写医嘱和纸质医嘱不符的情况. 二十一、有创检查和治疗性操作必须签署知情同意书。如需家属签字，须填写授权委托书.如有多个家属签字,需每个家属填写委托书. 二十二、术前讨论记录单、手术知情同意书、手术记录单必须有经治医师和手术者签字。 二十三、病程记录满页打印，上级医师及时修改签字，主要为防范医疗纠纷。 二十五、死亡病例讨论本，疑难病例讨论本必须手写，不能打印。 二十六、各临床科室及门诊专家，请将辅助检查单中主诉、查体、辅助检查结果及诊断填全。 二十七,病理结果及重要辅助检查结果一定要记入病程记录. 二十八,打印模糊的病例重新打印. 内科输血必须查HIV. 双签字. 输血记录单必须由医生签字. 住院时间超过一月,需写阶段小结. 科室自查辅助检查项目(末梢血糖、心电图),要医师签名,注明日期. 医嘱单：①眉栏填写不全；②书写潦草，涂改现象严重 术后麻醉后交接班记录：麻醉科与病房交接无签字。