医院感染管理制度(92-6)-10.doc

目 录 医院感染管理制度（92-6）-10 项（+5） 一、医院感染管理制度 二、医院感染监测管理制度 三、医院感染的消毒隔离制度 四、消毒药械管理制度 五、一次性使用无菌医疗用品管理制度 六、医疗废物管理制度 七、医院感染的分级防护管理制度 八、预防重点部位医院感染的制度 1.呼吸机相关性肺炎 2.血管内导管所致血行感染 3.留置导尿管所致尿路感染 4.手术部位感染 5.血液净化（逶析）相关感染 九、医院感染管理委员会的职责 十、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责 医院感染管理制度（92-6）-10 项（+5） 一、医院感染管理制度 1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国 传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染 管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分； 2. 定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行 质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3. 住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的 医院感染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院 感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员， 建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。 4. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登 记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院 质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成 情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管 理部门通报。 6. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的 宣传与教育。 7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操 作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监 护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部 门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 8. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。 制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开 展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗 菌药物的行为及时予以干预。 9. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定 对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的 应急方案。 二、医院感染监测管理制度 1. 医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染 发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医 院感染控制提供科学依据。 2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对 监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报 和反馈。 3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少 于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。 4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6. 对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血 管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。 7. 消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100 ％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规 范》。 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、 黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》 8. 血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液 污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水 出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时， 须再复查。 9. 环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、 重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、 血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学 监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进 行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。 三、医院感染的消毒隔离制度 1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必 须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品， 应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或