脑血管疾病的临床药学实践体会.doc

脑血管疾病的临床药学实践体会 杨黎 （第二军医大学附属长海医院 200433） 摘要：通过对神经内科脑血管疾病临床药学实践的体会和经验总结，探讨神经内科临床药学良好的工作模式。 关键字：临床药学；脑血管；体会 笔者通过两年制卫生部“4+2”模式临床药师规范化培训，于四川大学附属华西医院神经内科进行为期一年的专科培训，通过参与查房、参与癫痫门诊、病例讨论、提供咨询、监测药物不良反应、患者用药教育、针对专科医生的临床讲座等形式，开展临床药学培训与服务工作，积累了一定的专科临床药学工作经验，现将实践体会报道如下。 脑血管疾病及其监护、预防特点： 1.1 脑血管疾病治疗原则： 神经内科素以“重诊断，轻（无）治疗”闻名。脑血管病是我国中老年人群常见病、多发病，近年来呈上升和低龄化趋势。从治疗角度，可将脑血管疾病大体分为急性脑血管病和其他脑血管病，急性脑血管病又分为缺血性和出血性脑血管病，两者发病机制不同，治疗方案完全不同。缺血性脑血管病的治疗，主要包括预防性治疗（一级预防、二级预防）、抢救性治疗（抗凝治疗、溶栓治疗、降纤治疗及其他一般性治疗）及康复治疗；而对于出血性脑血管病，应依其出血部位不同，进行针对性治疗（清除血肿，降低颅内压，保护血肿周围脑组织及其他对症治疗等）。此外，脑血管病主要发生在中老年人，这些人群大多有不同程度的慢性疾病及引起脑血管病的各危险因素，当发生脑血管病时，往往促发原有疾病的加重或引发新的病症。故在治疗脑血管病同时，需积极防治并发症（颅内压增高、肺炎及肺水肿、血糖改变、吞咽困难、消化道出血、尿失禁与尿路感染、卒中后抑郁与焦虑状态、心脏损害、肾功衰竭、水电解质紊乱、深部静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）、脑卒中继发癫痫、褥疮等），使脑血管病的治疗达到更有效的水平[1]。 1.2 脑血管疾病用药特点： 1.2.1 合并用药多，用药疗程长，不良反应多： 脑血管疾病并发症状较多且病理机制复杂，常用药主要包括抗凝药、抗血小板药、溶栓降纤药、脱水剂、抗菌药物、降压药、降糖药、胃黏膜保护剂、抗抑郁药、抗癫痫药、镇痛药等。其中需要进行治疗药物监测或重点实施药学监护的药品较多，如抗癫痫药物丙戊酸钠、卡马西平、高渗性脱水剂甘露醇、抗凝药物华法林等，在临床用药过程中，常因为患者个体化的药代动力学特点（低蛋白血症、肝肾功能不全）疾病的特殊性增加了合并用药的几率，加之疾病转归较缓所致用药疗程较长，故药物不良反应多发。 1.2.2 药物体内代谢具特殊药动学特点： 发病年龄多集中于中老年，其用药具有较为特殊的药代动力学特点，如低蛋白血症引起的血药浓度过高常常会导致药品不良反应的发生，临床给药时需要注重给药时辰、剂型、途径、剂量的个体化。 脑血管疾病的临床药学工作重点及有效途径： 细化药理特点，把握临床诊疗指南： 临床药学服务是以生物药代动力学、临床药理学、临床药物治疗学为基础理论支持，以合理用药为核心，保障临床安全、有效、经济用药的工作。对此笔者的感受是，作为一名专科临床药师，其专科用药的敏感性来源于对专科常用药品基本信息、药理特点、药物相互作用的充分掌握与运用，例如抗菌药物血脑屏障透过率的对比、药源性脑血管疾病的防治措施、药物相互作用所致的不良反应发生机制等问题，是笔者培训中临床医师迫切需要却又难以通过临床知识背景加以分析与掌握的。而对于临床药师而言，课堂上学习的基础药理知识远不能满足实施药学监护的需求，而需要临床药师自身在临床药学实践过程中，针对不同的临床问题，进行药物药理特点的深入分析与信息更新，从而提出有效的药学监护计划，这才是临床药师在药学服务中最直接的药学专业优势的体现。 在临床知识学习过程中，对于专科诊疗指南的学习，不仅是获取临床医师诊疗习惯的捷径，更能规范专科临床药师的用药指征。例如笔者在进入专科培训前认为，凡是痫性发作或癫痫都应该给予积极的抗癫痫治疗，尽早降低大脑皮质兴奋性，从而减少各种中枢神经系统并发症，经过卒中指南学习了解，脑卒中继发癫痫，对于有痫性发作危险性的脑卒中患者不推荐预防性抗癫治疗；对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉挛治疗，孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可不继续长期服用抗癫痫药物；而脑卒中发生2-3个月后再次发生的癫痫则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。 注重医药交流，开展互习讲座： 笔者在一年的神经内科临床药学实践中深深感受到，医、药不是整个诊治过程中前与后、诊断与治疗过程的结合，而是站在不同的关注点来保障防治过程的安全与有效，就像人的两只眼睛，缺一则视野不全，容易跌倒。笔者曾在神经内科脑血管治疗组遇到一例患者，女，36岁，临床诊断：格林巴利综合征。入院@，经临床医师提示，可能为卡马西平所致，但缺乏处理措施及预后的相关信息，就‘卡马西平’和‘低钠血症’作为检索词进行文献检索，