多种中枢性药物合用致药物性帕金森综合征恶化的循证分析.doc

多种中枢性药物合用致药物性帕金森 综合征恶化的循证分析 何忠芳 兰州大学第一医院 1 基本资料 1.1病史资料 患者，男，67岁，主因“步态不稳、饮水呛咳1月，渐加重，反应迟钝4天”入院，入院前1月余无明显诱因出现步态不稳，无大小便失禁，在他人扶持下尚可行走，在外院诊断为帕金森病、抑郁症，给予多巴胺替代、抗抑郁，改善循环等住院治疗，于4天前行走困难加重，摔倒后出现反应迟钝，今日门诊就诊，收住入院，发病以来精神差、饮食差，卧床休息，睡眠差，咳嗽，咳少量白痰。既往：头部外伤史34年，在当地医院开颅手术治疗，肾结石病史10余年，4年前因多发性脑梗死住院治疗好转，慢性胆囊炎病史6年余，高血压病史7年，前列腺增生病史6年，2年前因黄疸性肝炎住院治疗好转，既往无心脏病、血液病、糖尿病病史。 1.2用药史：入院前规律服用舍曲林1片（50mg）bid，佐匹克隆1片（7.5mg）qn，氯硝西泮半片（1mg）qn，劳拉西泮1片（0.5mg）qn，维生素E 1粒（100mg），tid，银杏胶囊2粒，tid，左卡双多巴（息宁）半片（125mg），bid，服用1.5月。3月前间断服用西酞普兰、丁螺环酮、圣·约翰草路优泰 2.1 与使用舍曲林有关 舍曲林为新型抗抑郁药，是选择性 5-羟色胺再摄取抑制药（SSRI），其上市后的不良反应报道有神经系统的锥体外系不良反应，如肌张力增高。且有资料显示[1]，舍曲林不宜与中枢神经抑制药合用，此患者与多种中枢神经抑制药合用。 2.2 与左旋多巴合用氯硝西泮、劳拉西泮、佐匹克隆有关 有研究报道[2]，在同时使用左旋多巴和苯二氮卓类如地西泮、硝西泮或氯氮卓的患者中出现了帕金森综合征的可逆性恶化。 2.3 与舍曲林联合左旋多巴有关 有研究报道[3]，一项处方调查提供了一些证据，证明选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可能使帕金森症状恶化并且需要增加左旋多巴的剂量或者加入一些附加药物。 综合以上3条，可能为引起此患者肌张力增高和逐渐加重的原因。结合此患者家属诉每次服完药后，与服药前比较，四肢明显发硬，提示此肌张力增高与所服药物有关，且家属诉步态不稳的症状日渐加重，与上述研究报道类似，此患者出现帕金森症状恶化，为可逆性，停药后四肢肌张力及延髓肌张力恢复正常。 2.4 患者在外院诊断的帕金森病欠妥，此肌张力增高与3月前不规律使用西酞普兰、丁螺环酮、圣·约翰草路优泰路优泰轻度抑制单胺氧化酶（MAO）和儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）的作用[5] 。此患者选择苯海索治疗5天，予以停药，因患者在排除了青光眼后，虽有前列腺增生，但尿储留不明显，在应用苯海索的同时，尿储留症状加重，所以予以停药，只予以输液促进药物排泄和改善脑功能治疗，患者步态不稳和饮水呛咳的症状得到改善。 资料显示，抗抑郁药物的不良反应较多，发生机制比较复杂，涉及多个系统，部分可经停药而痊愈，有些却能造成不可逆的损害。抗抑郁药与多种药物合用的相互作用研究较多，几乎所有的SSRI均通过CYP450系统代谢，SSRIs及其代谢产物对CYP3A4有不同程度的抑制作用。而抗抑郁药与多种中枢抑制药物合用的研究较少，其机制也不明确，作者在此做一报道。因此，在临床诊治的过程中应该做好防治工作，用药前问清患者及家庭患病史和用药史（包括用药剂量、频次、疗程），用药期间定期密切观察患者用药后情况，监测患者各项生理指标，条件具备时应定期对患者进行血药浓度监测；对联合用药应尽量减少，两种或两种以上药物合用时应注意观察患者的临床表现，尤其是药物的不良反应是否增加，疗效是否降低，出现不良反应，应及时采取相应的措施给予治疗。 参考文献 [1]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版社,2009: 1258. [2]2 Sweetman，S.C .Martindale The Complete Drug Reference[M].李大魁、金有豫、汤光等译.北京:化学工业出版社,2008:634. [3]3 van de Vijver DAMC,et al.Start of a selective serotonin reuptake inhibitor(SSRI) and increase of antiparkinsonian drug treatment in patients on levodopa[J].Br J Clin Pharmacol, 2002,54:168-170. [4]4 Schillevoort I et al.Extrapyramidal syndromes associated with selective serotonin reuptake inhibitors:a case-control study using spontanenous r