疼痛治疗手册(精品2012).docVIP

前言 百分之七十至八十的晚期癌症病人面临着疼痛威胁 疼痛控制的关键是掌握正确的疼痛评估方法和对不良反应的积极防治 WHO推荐三阶梯治疗基本原则 按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因 疼痛评估不完善 患者对吗啡成瘾性和不良反应过分担忧 医生不愿意进行吗啡止痛治疗 医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验 疼痛治疗步骤 疼痛评估 正确诊断疼痛需详细询问病史 引起疼痛突发、加重和减轻的诱因：如活动、冷、热、进食、排尿、排便等 疼痛特点：针刺痛或灼痛，灼烧，感觉异常？像牙痛或像绞痛？ 具体部位 牵涉部位 实践过程：持续的还是间断的？持续了多长时间？是突然发生的还是逐渐加重的？ 相关症状：恶心？呕吐？尿急？ 疼痛原因评估 疼痛是否与躯体活动有关？是——骨转移导致骨疼痛、慢性骨关节炎、其他部位炎症、肿瘤胸膜转移 疼痛是否为反复发作的绞痛？是——胃肠道、泌尿系统疾病 进食后疼痛是否加重？是——消化系统疾病 排尿、排便时是否加重？是——便秘、痔疮、感染 疼痛时是否有皮肤颜色、温度变化和肿胀？是——褥疮、感染、静脉栓塞 疼痛是否伴有感觉异常？是——神经病理性疼痛 疼痛持续存在？是——内脏痛、治疗不当、病情变化、患者治疗依从性差、合并抑郁等 什么情况下疼痛能缓解？有效的治疗措施（合理的药物治疗、体位改变时、静息时、分散注意力时） 既往止痛治疗情况：所选择的药物、疗效及副作用、治疗时间。 有无合并症：消化性溃疡、慢性肝损伤、肾功能不全等。 必要的影像学资料：X线、CT、MRI、PET/CT、骨扫描等。 疼痛程度 病人自述疼痛强度为最佳之评估方法： √饮食如何？ √睡眠如何？ √活动如何？ 疼痛数字评分（0-10分） 不痛：0；轻度：1-3分；中度：4-6分；重度：7-10分 疼痛强度必须量化（尽一切可能），因为其治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果。 疼痛类型评估 √“一直疼”——内脏痛 √“动的时候疼”——骨痛 √“灼烧，刺痛”——神经病变痛 √“出现和消失”——绞痛 √“吸气时加重”——胸膜痛 镇痛药物选择 原则 给药途径：首选口服途径，不能口服或存在口服吸收障碍时才选择其他给药途径。 剂型选择：初始疼痛治疗时宜选择短效剂型，之后用长效缓释剂型维持治疗。 根据疼痛程度、性质合理选择止痛药物： 轻、中度疼痛可分别选择第一、二阶梯的止痛药物；炎性疼痛首选NSAIDs,处方NSAIDs时应先评估是否合并危险因素（消化道溃疡、慢性肾功能损伤、心血管疾病、出血性疾病等），需注意剂量、副作用及使用时间；非炎性疼痛可选择对乙酰氨基酚；若适当的药物治疗后疼痛仍不缓解，建议换成第三阶梯药物。 重度疼痛直接选择第三阶梯药物，即强阿片类药物：吗啡为第三阶梯的代表药物。 剂量选择： 起始剂量：每4-6小时口服5mg短效吗啡。为避免半夜服药影响睡眠，可在睡前给予两倍（10mg）剂量，这样多能维持镇痛效果至第二天凌晨。若单次剂量超过60mg，则就寝前剂量不需加倍，但多数病人在凌晨2时需服药一次。给予两次剂量后（8小时后）评估止痛效果，若止痛效果不显著，应增加25%-50%剂量；若嗜睡明显而无疼痛主诉，则应减少50%剂量，若病人不痛则保持该剂量，并在下三次剂量后（12小时后）再次评估病人疼痛的改善情况。 剂量增加原则：每次增量25-50%，每次增量后均需观察2-3个剂量周期（8-12小时），之后可考虑是否继续增加吗啡量，直到病人疼痛控制为止。 疼痛控制稳定时，可改为长效（缓释）剂型。 初始疼痛治疗时如果没有速效吗啡可供选择，可用盐酸吗啡缓释片（美菲康10mg）替代。口服缓释阿片类药物连续观察3-4个剂量周期后，可根据疼痛控制情况调整剂量，止痛效果不满意时，可增加剂量30%-100%，直至疼痛满意控制。 强阿片类止痛药物之间的转换原则 根据24小时阿片类药物总量换算成等效的口服吗啡剂量，再根据病人之前疼痛程度和总体 状况增加吗啡总量之25%（初始剂量已相对高时）至100%（初始剂量较低时）。再转换成相应的缓释阿片类药物。 转换方式： 【（24hr口服吗啡总剂量）/2=每12小时需口服的缓释型吗啡剂量】 【吗啡片（10mg）q4h po（60mg/24h)=美菲康30mg q12h po】 【吗啡片（20mg）q4h po（120mg/24h)=美菲康60mg q12h po】 【吗啡片（30mg）q4h po（180mg/24h)=美菲康90mg q12h po】 【吗啡片（30mg）q4h po（180mg/24h）=美菲康90mgq12h po】 表1 阿片类药物剂量换算表 药物 非胃肠给药 口服 等效剂量 吗啡 10mg 30mg 非胃肠/口服=1/3 可待因 130mg 200mg 非胃肠/口服=1/