CRF患者冠心病诊断.pptVIP

CRF患者冠心病诊断 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 背景 临床表现 病理 辅助检查 对患者的影响 背景 背景 CAD高发生率：45岁以上DM患者85％，年轻非DM患者24％ CRF人群与疾病谱发生改变：DM、高龄患者增加 透析技术与其它医疗条件改变 CRF患者与普通人群在CAD诸多方面均存在差异 临床表现 临床表现 特点为临床症状与病理改变不相平行 Rostand SG et alKidney Int, 1979,16:600 研究对象：382例年轻维持性HD患者，心绞痛发生率为26％ 影响心肌氧供因素 严重贫血 心肌内冠状动脉病变 血管舒张贮备能力下降 血管内皮舒张功能异常 家族性心脏自主神经功能异常 左心室肥厚 心肌细胞间明显纤维化 细胞内能量利用障碍 主动脉弹性下降 Koch M et alNeohrol Dial Transplant, 1997, 12: 1187 105例准备接受肾移植的DM患者，38例冠心病患者中，9例出现相应的临床症状 原因 尿毒症患者自主神经病变，DM患者更易出现 习惯于静坐的生活方式（sedentary lifestyle） 其它症状 心律失常：尤其是HD过程中心律失常 劳累性气喘（exertional breathlessness）：也可能源于贫血、左室舒张功能和?或收缩功能障碍、容量负荷过度、酸中毒 病理 病理 类似于DM患者，表现为复杂的钙化动脉硬化粥样斑块更为常见 Schwarz U et alNephrol Dial Nephrol,2000,15:218 　　HD患者　　　　　　　对照组 主要斑块性质*　　　钙化粥样斑块　　　　纤维化粥样斑块 动脉中层厚度(?m)* 187?53 135 ? 29　　　 动脉内膜厚度(?m)　 158?38 142 ? 31 斑块面积(mm2)　　 4.09 ? 1.50 4.39 ? 0.88 管腔面积* 　　　　　更小　　　　　　　　小 斑块细胞浸润　　　　　　　二组之间无明显差异 ＊p0.05　　 病理 与普通人群最显著的区别在于斑块的构成，而非斑块的大小 心脏、血管异位钙化与CRF患者钙、磷代谢紊乱有关 钙化斑块导致CRF患者高心血管合并症发生率 其它病理特征 冠状小动脉和毛细血管生长调节异常 动物实验：心肌内小动脉平滑细胞肥厚，影响心脏血管舒张贮备功能 淀粉样变波及冠状小动脉，导致“缺血性”胸痛 钙化防御：累及冠状小动脉，出现钙化堵塞小动脉病变，罕见 其它病理改变 血管炎病变：Wegener’s肉芽肿、Churg-Strass综合症、HSP、SLE 动脉瘤：经典结节性多动脉炎、儿童Kawasaki病、 Churg-Strass综合症、纤维肌性营养不良、ADPKD 辅助检查 静息ECG CRF患者非特异性改变：PR间期和QRS间期轻度延长、ST－T改变 左心室肥厚：对静息ECG产生影响 急性冠脉综合症：不稳定性心绞痛与心肌梗死可以不出现典型心电图改变 卧位ECG ST－T节段改变：尤其HD过程中及结束后 原因：隐匿性冠心病；钾、镁、钙离子跨细胞转移？有待进一步研究 运动性ECG（诊断价值受到限制） 静息ECG可以出现异常 运动能力下降：肌肉乏力、关节病变、贫血 自主神经病变或其它原因：运动后心率增幅减少甚至不出现心动过速 80％透析患者运动后最快心率小于最大预计值的85％，ST－T压低诊断冠心病敏感性52％ 生化指标 CPK、CPK－MB、LDH：对CRF冠心病诊断的特异性降低 肌钙蛋白T：HD患者心血管疾病死亡率的独立预测指标 存在问题：检测技术复杂、区分心肌肌钙蛋白亚型与骨骼肌肌钙蛋白亚型困难，诊断特异性（尤其是肌钙蛋白I）降低 放射性核素检查 Marwick（1990）：80例CRF患者接受双嘧达莫－铊扫描，36例扫描正常的患者有6例冠脉造影显示冠心病 Marwick（1999）：45例CRF患者接受双嘧达莫－铊扫描，随防25月。6例死于心脏病，其中5例扫描正常 Le(1994)：铊扫描伴可逆性缺损者死亡率明显增加（23% vs 5%, p0.001) Dahan’S研究 观察对象：60例无症状HD患者 方法：双嘧达莫－铊扫描与冠状动脉造影，并进行长期随防（中位数：2.8年） 观察项目：有无大的冠状动脉事件发生－ －心源性死亡、急性心肌梗死、血管重建 目的：放射性核素扫描在HD患者冠心病诊断及预后判断中的价值 Dahan’S研究（结果） 13例血管造影异常 17例铊扫描异常 12例至少发生一次冠状动脉事件：4例心源性死