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2011年执业医师实践技能考试150真题含答案五 第三站 26号题 第一站 病史采集:支气管哮喘 简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟诊断：支气管哮喘 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分） ② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分） ③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物及其他过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 病例分析：急性胰腺炎 ★ 典型例题 病例摘要 男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。 查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。 辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L 时间：11分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分) 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎　2分 2.胆囊炎、胆石症2分 (二)诊断依据(4分) 1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧1分 2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征1分　　 3.WBC 升高，血钙下降，淀粉酶升高。1分 4.影像学检查所见：B超、腹平片1分 二、鉴别诊断(5分) 1.消化道穿孔　　2分 2.急性胆囊炎　　2分 3.急性肠梗阻 1分 三、进一步检查(4分) 1.血尿淀粉酶2分 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定　1分 3.腹部CT 1分 四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压　　1分 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂1分 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查1分 得分秘籍：中上腹部疼痛＋腰背部放射疼＋暴饮暴食、慢性胆道病史＋淀粉酶的测定＋B超=水肿型 得分秘籍：腰部青紫＋腹穿（洗肉水样）+淀粉酶↑=出血坏死型 第二站 体格检查 1心脏的听诊部位。同前 ★ 典型例题 心脏听诊（7分） (1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分）； (2)听诊顺序正确（2分）； 从二尖瓣区开始－肺动脉区－主动脉区－主动脉第二听诊区－三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。 (3)能表达心脏听诊主要内容（2分）。 心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。 考官提问：心脏听诊：房颤听诊特点－心律绝对不规则、第一心音强弱不等、短拙脉见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。 2心脏的叩诊 ★ 典型例题 心脏间接叩诊（7分） (1)叩诊手法、姿势正确（2分）； 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。 (2)心脏叩诊顺序正确（2分）； ①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）。 ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其