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产后出血 一、产后出血的定义 胎儿娩出后2小时内出血量≥400ml，24小时内≥500ml。 二、出血量的计算 1，称重法 2， 面积法 3，容积法 三、产后出血来源 1、??? 胎盘剥离面开放的血管及静脉窦。 2、??? 产道破损处开放的血管。 四、产后止血的机制 1、??? 子宫收缩 2、??? 内源性或外源性宫缩物质如催产素，前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小，宫腔几乎缩小到四壁贴紧，子宫肌从妊期0.5～1cm，厚到4～5cm，子宫肌层不同排列方向（纵、横、环），使宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时从子宫蜕膜层的海绵层与子宫蜕膜分开，基底层留在子宫壁，可从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离时创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩小到7～8cm直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。 3、??? 凝血物质的作用：妊娠期各种凝血物质增加，使创面很快形成许多凝血块覆盖。 4、??? 凝血物质的作用：妊娠期各种凝血物质增加，使创面很快形成许多凝血块覆盖。 五、产后出血原因 1、??? 子宫收缩乏力：约占产后出血中的50%以上，大部分发生在二小 时之内。出血的特点为：子宫松软、体积大，宫缩时有阴道出 血呈暗红色。 2、??? 胎盘因素：胎盘排出异常如胎盘滞留、粘连植入、残留。胎盘附 着异常如前置胎盘，胎盘早剥。 全国协作组研究：三程＞10分钟，产后出血明显增多 3、??? 产道裂伤：出血呈持续性，在胎盘娩出前就有出血，鲜红色，与 子宫收缩关系不密切，如子宫破裂还可伴内出血 4、??? 凝血功能障碍凝血因子缺乏:如原发性血小板减少型紫癜，血小板＜ 50000/mm3；再生障碍性贫血。 （1）????? 弥漫性血管内凝血（DIC） 激发因素：羊水拴塞、妊高征、胎盘早剥、重症肝炎、感染、死胎、休克等。 特点：出血呈持续性，呈酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴皮肤粘膜出血，伴不同程度休克。 六、产后出血的处理 1、??? 边处理边查原因,原则是迅速止血，补充血容量维持有效动脉压，保持微循环灌注，保护心肺脑肾等重要脏器功能。1 立即呼叫120，在救呼车来到之前做如下处理；2观察生命体征，同时平卧、吸氧、保暖；3建立静脉输液通路，必要时建两条；4尽快补充有效循环血量，抗休克及药物治疗视情况而定；4尽快转至上级医院，途中注意观察生命体征及阴道出血情况。 首先求助呼吸管理，开放至少两条静脉通路，输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。监测出血及生命体征，积极寻找原因。 2、??? 原因分析 查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，并针对原因积极处理。 （1）????? 宫缩剂使用 Ⅰ.催产素:10～20u子宫肌层或宫颈注射或小壶内注入，以后10～20u 加入500ml液体内静点，以250ml/h，约80mIu/min速度静点， 总量在40 u内。 半衰期3～4分钟，一次用药能维持子宫收缩30分钟左右，故可静脉维持。用量多可使心冠状动脉收缩，抗利尿作用。如剂量过大，使尿量减少 Ⅱ.麦角新碱：0.2mg肌注或子宫肌注射，30秒至2分钟起作用， 持续1～3小时，但30～35%产妇血压可升高15/10mmHg，冠状 动脉痉挛。慢高、妊高征、心脏病及对此药过敏者不宜用。 Ⅲ.前列腺素F2α(15～甲基前列腺素F2):α0.25mg肌注或子宫肌注射，３分钟起作用，如需要可１５分钟重复，总量不超过2mg。 Ⅳ.卡孕拴:1mg可置阴道或直肠内，10分钟起作用，持续2～3小时。 Ⅴ.米索前列醇：200ug～400ug口含或直肠给药，过敏者禁用，高血 压、活动性心肾肝病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红。 （2）?按摩子宫：单手法、双手法。 （3）?压迫腹主动脉 在子宫底上部用拳头垂直向腰脊方向用力压迫腹主动脉，减少子宫供血，仅为暂时方法。 （4）宫腔填纱：24～48小时取出，要注意防感染 （5）????? 血管结扎 子宫动脉上行支适于宫体部出血。髂内动脉结扎,适用于宫颈或盆底渗血；宫颈或阔韧带出血；腹膜后血肿；保守无效的产后出血。 因侧枝循环45分钟即可建立，故断之无血管仍应缝扎。 （6）? 血管栓塞 （7） 子宫切除术，一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。 （8） 如诊断DIC，则按DIC处理 （9）胎盘的处理：三程阴道出血100ml,或第产三程20～30分，可行人工剥离胎盘术。手法要正确轻柔，术前镇静剂。 前置胎盘剥离面出血: