败血症复旦大学华山医院传染病科.ppt

败血症 SEPTICEMIA 复旦大学附属华山医院 张继明 2007.10 白求恩殉难于败血症 伟大的诺尔曼－白求恩大夫 1939年11月12日 白求恩精神永放光芒！ 敗血症 人类面临的重大挑战 全球发病率和病死率的主要原因 美国非心脏病ICU最主要死亡原因* 美国所有死亡原因中排第11位 ?§ 美国每年至少有750,000 例发生严重败血症? 其中，每天至少有500位患者死于该病? 定义 败血症(septicemia): 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 。临床上主要表现为寒战、高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，关节肿痛和肝脾肿大等，严重者可出现急性器官功能障碍，称之为重型败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭。 菌血症(bacteremia): 细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现。 定义 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上：1）体温?38°C 或?36°C ；2）心率90次/分；3）呼吸20次/分或CO2分压32mmHg；4）白细胞计数12X109/L或4X109/L或不成熟粒细胞10％等。 Sepsis(脓毒症)：由病原微生物感染所引起的SIRS SIRS SIRS: 反应临床非特异性表现,符合以下条件2条以上者: 体温 ?38°C 或 ?36°C 心率 ?90 次/分 呼吸 ?20/min 白细胞计数 ?12,000/mL,或 ?4,000/mL, 或不成熟中性粒细胞10% 近年有依据表明凝血功能障碍也应作为条件之一 病原菌 致病菌的变迁（1） 早在20世纪70年代及80年代初期，最常见致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，其中以革兰阴性杆菌败血症为主; 在80年代中后期及90年代，最常见的致病菌则为金葡菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、肠球菌属、克雷伯菌属，其中革兰阳性球菌败血症呈显著上升趋势。 不同地区以及抗菌药物应用情况不同，其致病菌所占比例也有很大差异。 致病菌的变迁（2） 一般认为，目前在大多数情况下，大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属等革兰阴性菌仍占重要地位。 葡萄球菌败血症的显著增加也应高度重视。 脆弱拟杆菌等厌氧菌败血症所占比例略呈下降趋势，自20世纪70年代的7％～11％，降至目前的4％～6%； 自世纪90年代以来，医院真菌败血症呈显著增多趋势，免疫低下患者医院感染败血症中约占5％～12％, 以白念珠菌属为主，但非白念珠菌（如光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等）所占比例在逐渐扩大。 致病菌的耐药性（1） 早在20世纪70年代初，由于广谱青霉素和第1代头孢菌素的应用，临床开始出现革兰阴性杆菌产生的β内酰胺酶以及由此引起的耐药性问题。 20世纪80年代以后，因各种头孢菌素及超广谱β内酰胺类新品种的广泛应用，导致革兰阴性细菌不断产生新的β内酰胺酶，出现多重耐药菌株，还能在医院内迅速传播。 医院感染败血症中革兰阴性菌株产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）和AmpC酶者尤为突出。 致病菌的耐药性（2） ESBLs可以破坏大多数β内酰胺类抗生素，产ESBLs细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，我国大多数地区的检出率在13％～50％之间，部分经济发达地区更甚。 产AmpC酶细菌往往表现为对所有的第3代头孢菌素、头霉素、氨曲南等耐药，克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦3种酶抑制剂对AmpC酶的抑制作用也很差。临床常见的高产AmpC酶细菌有肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、不动杆菌属及铜绿假单胞菌等。 致病菌的耐药性（3） 革兰阳性球菌中葡萄球菌和肠球菌耐药性亦明显增加，近年在美国医院感染败血症中，甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）占凝固酶阴性葡萄球菌的73％～86％，甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）占金葡菌的27％～31％，而在70年代仅占5％，80年代占24％。国内近来有报道医院感染金葡菌败血症中约50 %以上为MRSA。 肠球菌耐药性也呈上升趋势，尤其是出现了万古霉素耐药肠球菌（VRE）给临床治疗带来了困难。国外学者报道1988～1989年间VRE仅占血行感染肠球菌分离株的0.3％，而1997年则达14.1％，其中又仅以屎肠球菌为多。 致病菌的耐药性（4） 肺炎链球菌、草绿色链球菌和溶血性链球菌对青霉素敏感性呈下降趋势，前三者对青霉素敏感率分别降至63