泌尿系统临床诊断机制图.docVIP

泌 尿 系 统 1．临床诊断机制图  2．病理生理机制图 附一 SLE导致水钠潴留与水肿的机制 附二 肾病综合征高脂血症的机制 2 Ald增多 ADH下降 ANP下降 AngII增多 肾素分 泌 近端小管Na离子重吸收增多 肾血浆流量RPF下降 肾血管收缩 机体缺钙 有效循环血量减少 血浆胶体渗透压下降 低蛋白血症 滤过膜通透性增高，血浆蛋白滤过增多 肾小球基底膜严重损伤 服用药物 易感性（炎症反应加重） 均导致肾小球进一步损伤 水 钠 潴 留 基本判断属 全身水肿 血尿原因 泌尿系统疾病 泌尿系统邻近器官疾病 全身性疾病 理化因素及药物 功能型 特发性 初步排除尿路感染与尿路刺激征 初步进行水肿原因分析 初步 排除 局部 水肿 金水宝 保肾康 （促进肾脏修复，通过扩血管增加肾脏血流量，达到利尿作用） 肾小球GFR下降 (就诊原因) 双下肢浮肿,体重增加,近半年来尿量减少 半年来乏力,晨起眼睑浮肿 (未注意) （简介） 33岁女性,已婚,育有一女5岁;平时工作忙. 无皮疹、口腔溃疡 无其他阳性体征 身高、体重、体温、脉搏、血压均正常； 双下肢凹陷性水肿 （体格检查） 泡沫尿 无肉眼血尿 (问诊)无尿频、尿急、尿痛 无胸闷、气促 无消化道症状 水肿原因（其余） 1．生理性水肿： 经前紧张期综合征 特发性水肿 经济舱综合征 其它 2．病理性水肿： 粘液性水肿 药物性水肿 其它 （实验室检查） 尿蛋白（＋＋） 红细胞（＋＋） 尿白细胞无异常 初步排除心源性水肿 初步排除营养不良性水肿 初步排除肝源性水肿 重点怀疑病变部位： 肾脏 且 血尿来源于肾脏可能性大 排尿增加，浮肿好转； 肾小球基膜修复，泡沫尿减少； 感冒 尿蛋白 （＋＋＋） 尿红细胞（＋＋＋） 2347mg/24h 保肾康、肾炎康复片、复方白茅根片、双白片 效果不佳 浮肿加重 尿蛋白、尿红细胞 （＋＋＋＋） 入院（问诊） 纳差、尿量较前减少、体重增加3k 无肝炎、结核传染病史、无肾脏病史 血常规：白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板一并降低；中性粒细胞比例正常 尿蛋白（＋＋＋＋） WBC10/uL 总蛋白、白蛋白下降； TC升高，TG偏高； 2458mg/24h 粪常规＋OB：（－） UA升高； 尿异型红细胞百分数78％； RBC3个/HP 胸片：右侧少量胸腔积液； 妇科B超：盆腔积液； 肾脏B超未见明显异常； 心电图： 低电压倾向 水 肿 电流短路 肾小球存在病变 ALT、AST、GLU、电解质、肌酐、BUN正常； 稀释 红细胞合成原料不足 高度怀疑：系统性红斑狼疮；不排除其它免疫性疾病、肝炎病毒等 肾病综合征 不严格按照24小时蛋白尿3.5g判断 肾小管、遗传性肾脏病、消化系统疾病等诸多因素排除 各项实验室检查 免疫学检查 与 肾脏病理活检 浆膜炎 HbsAb（＋），HbeAb（＋），余（－） 肝炎无传染性，处于恢复期 HCV、RPR、HIV（－） 初步排除丙肝、梅毒、AIDS ASO、CRP正常； IgE正常值； C3、C4下降； ANA：周边型1：320； 抗ds－DNA强阳性； 血沉加快； RF正常 初步排除类风湿性关节炎 ENA抗可溶性抗原抗体(-) 排除wegener肉芽肿、系统性脉管炎疾病； PR3-ANCA丝氨酸蛋白3抗中性粒细胞胞浆抗体即胞浆型(-) MPO-ANCA髓过氧化物酶抗中性粒细胞胞浆抗体即外周型(-) P-ANCA(+)或ANA干扰可能； SLE中可出现，还有Churg-Strass综合征、溃疡性结肠炎等 抗-GBM(-) 狼疮性肾炎 （IV＋V，CDK2） 光镜（微血栓）； 免疫荧光； 电镜 SLE 狼疮性肾炎 （IV＋V，CDK2） 肾病综合征 激素：强的松 免疫抑制剂FK506 抗炎与免疫抑制 病情好转，指标正常(WBC除外) 血药浓度偏低，调整剂量 升高白细胞 钙尔奇-D；罗盖全 消化道不适 奥克 易凝倾向 法尔明 肠吸收钙功能下降，尿钙增加，骨质疏松； 考虑遗传因素（遗传易感性）；环境因素（UV）等 早期发现，早期预防与治疗 肾小球滤过面积减少 弥漫性毛细血管内增生，毛细血管基底膜增厚，钉突样，部分小球内微血栓，纤维素样坏死 血沉加快 血浆CH增加 TG增加 HMGCoA还原酶增加； 胆固醇7-羟化酶减少，CH分解减少；VLDL合成释放增加； 遗传、免疫、其它（药物、性激素、紫外线） 易感基因激活 免疫调节障碍 辅助性T细胞减少 抑制性T细胞增多 B细胞高反应 细胞因子作用 多克隆b细胞高度活化产生众多自身抗体 形成免疫复合物 1，中等分子量的可溶性DNA免疫复合物经过血循来到肾脏，并沉积于肾小球 2，DNA对肾小球基膜有亲和力，结合到GBM，再吸引