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第一、二类监控化学品使用申请书 使用单位（全称） （盖章） 企业代码 详细地址 邮政编码 化学品名称 化学品类别 申请日期 年 月 日 国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室 填 写 说 明 为科研、医疗、制造药物或者防护目的需要使用第一类监控化学品的，应当向国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室提出正式书面申请并填写此申请书。 需要使用第二类监控化学品的，应当向所在地地市级或省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门提出正式书面申请并填报此申请书。 此申请书各种名称等需填写全称，化学品名称用正式化学命名法。 此申请书一律用钢笔或签字笔填写，字迹清晰工整。 此申请书填写好后连同本表所要求的附件一式三份，报送国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室或省级或地市级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门。 承 诺 为履行《禁止化学武器公约》义务，加强对监控化学品的管理，保证做到： 1、建立、健全完善监控化学品的管理体系，对所使用的第一类、第二类监控化学品的采购、运输、贮存、生产使用等全过程进行综合管理。 2、凭国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室或省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门审查批准文件到指定的生产或经营单位购买，并办理危险品运输手续，保证运输安全。 3、购进的第一类、第二类监控化学品，不转售、串换或挪作他用。 4、对购进的监控化学品建立严格的出、入库检查、登记制度。发现丢失、被盗时立即报告当地公安机关和所在地履行《禁止化学武器公约》工作主管部门，积极配合公安机关进行查处。 5、按照国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室的有关要求，准备完整的资料和数据，定期申报数据，接受监督检查。 法人代表： 年 月 日 （单位公章） 一、企业基本情况表 地理位置 东经 度 分 秒 北纬 度 分 秒 法人代表 主管部门 联系电话 传真电话 经济类型 单位成立时间 批准营业执照单位 批准时间 营业执照 编号 注册商标 开户银行 帐号 使用车间名称(试验室) 车间属性(试验室)* 车间负责人 最终产品 年使用监控化学品总量 监控化学品单耗 装置规模： 工艺简介： 使用监控化学品的目的、用途及申请年使用量： *车间属性可选国有、外资、合资、私营、其它 二、各部门审查意见 市、地、州履行《禁止化学武器公约》工作主管部门初审意见 盖章： 年 月 日 市、地、州化学工业主管部门意见 盖章： 年 月 日 省、自治区、直辖市履行《禁止化学武器公约》工作主管部门意见 盖章： 年 月 日 省、自治区、直辖市人民政府化学工业主管部门意见 盖章： 年 月 日 国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室核准意见