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[执业医师护士资格考试复习资料]肠梗阻有哪些表现及如何诊断.doc
肠梗阻有哪些表现及如何诊断
【鉴别】
典型的肠梗阻是不难诊断的,但缺乏典型表现者诊断较困难。X线腹部透视或摄片检查对证实临床诊断,确定肠梗阻的部位很有帮助。正常人腹部X线平片上只能在胃和结肠内见到少量气体。如小肠内有气体和液平面,表明肠内容物通过障碍,提示肠梗阻的存在。急性小肠梗阻通常要经过6小时,肠内才会积聚足够的液体和气体,形成明显的液平面,经过12小时,肠扩张的程度肯定达到诊断水平。结肠梗阻发展到X线征象出现的时间就更长。充气的小肠特别是空肠可从横绕肠管的环状襞加以辨认,并可与具有结肠袋影的结肠相区别。此外,典型的小肠肠型多在腹中央部分,而结肠影在腹周围或在盆腔。根据患者体力情况,可采用立或卧式,从正位或侧位摄片,必要时进行系列摄片。
肠梗阻的诊断确定后,应进一步鉴别梗阻的类型。因于治疗及预后方面差异相大,如机械性肠梗阻多需手术解除、动力性肠梗阻则可用保守疗法治愈。绞窄性肠梗阻应尽早进行手术,而单纯性机械性肠梗阻可先试行保守治疗。应鉴别之点如下:
(一)鉴别机械性肠梗阻和动力性肠梗阻?
首先要从病史上分析有无机械梗阻因素。动力性肠梗阻包括常见的麻痹性和少见的痉挛性肠梗阻。机械性肠梗阻的特征是阵发性肠绞痛、肠鸣音亢进和非对称性腹胀;而麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀;痉挛性肠梗阻可有剧烈腹痛突然发作和消失,间歇期不规则,肠鸣音减弱而不消失,医学教`育网搜集整理但无腹胀。X线腹部平片有助于三者的鉴别:机械性梗阻的肠胀气局限于梗阻部位以上的肠段;麻痹性梗阻时,全部胃、小肠和结肠均有胀气,程度大致相同;痉挛性梗阻时,肠无明显胀气和扩张。每隔5分钟拍摄正、侧位腹部平片以观察小肠有无运动,常可鉴别机械性与麻痹性肠梗阻。
(二)鉴别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻
绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上,单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占15~43%.一般认为出现下列征象应疑有绞窄性肠梗阻:
1.急骤发生的剧烈腹痛持续不减,或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛,疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉,更提示为绞窄性肠梗阻。
2.腹部有压痛,反跳痛和腹肌强直,腹胀与肠鸣音亢进则不明显。
3.呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液,亦可有便血。
4.全身情况急剧恶化,毒血症表现明显,可出现休克。
5.X线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并克满液体,状若肿瘤或呈“C”形面被称为“咖啡豆征”,在扩张的肠管间常可见有腹水。
(三)鉴别小肠梗阻和结肠梗阻高位小肠梗阻
呕吐频繁而腹胀较轻,低位小肠梗阻则反之。结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似。但X线腹部平片检查则可区别。小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹,液平较多,而结肠则不显示。若为结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形,小肠内积气则不明显。
(四)鉴别完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻
完全性肠梗阻多为急性发作而且症状明显,不完全性肠梗阻则多为慢性梗阻、症状不明显,往往为间隙性发作。X线平片检查完全性肠梗阻者肠袢充气扩张明显,不完全性肠梗阻则否。
(五)肠梗阻病因的鉴别诊断
判断病因可从年龄、病史、体检、X线检查等方面的分析着手。例如以往有过腹部手术、创伤、感染的病史,应考虑肠粘连或粘连带所致的梗阻;如患者有肺结核,应想到肠结核或腹膜结核引起肠梗阻的可能。遇风湿性心瓣膜病伴心房纤颤、动脉粥样硬化或闭塞性动脉内膜炎的患者,应考虑肠系膜动脉栓塞;医学教`育网搜集整理而门静脉高压和门静脉炎可致门静脉栓塞。这些动静脉血流受阻是血管性肠梗阻的常见原因。在儿童中,蛔虫引起肠堵塞偶可见到;3岁以下婴幼儿中原发性肠套叠多见;青、中年患者的常见病因是肠粘连、嵌顿性外疝和肠扭转;老年人的常见病因是结肠癌、乙状结肠扭转和粪块堵塞,而结肠梗阻病例的90%为癌性梗阻。成人中肠套叠少见,多继发于Meckel憩室炎、肠息肉和肿瘤。在腹部检查时,要特别注意腹部手术切口疤痕和隐蔽的外疝。
?【症状和体征】
腹痛、呕吐、腹胀、便秘和停止排气是肠梗阻的典型症状,但在各类肠梗阻中轻重并不一致。
(一)腹痛? 肠梗阻的病人大多有腹痛。在急性完全性机械性小肠梗阻病人中,腹痛表现为阵发性绞痛。是由梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所引起。多位于腹中部。常突然发作。逐步加剧至高峰,持续数分钟后缓解。间隙期可以完全无痛,但过一段时间后可以再发。绞痛的程度和间隙期的长短则视梗阻部位的高低和病情的缓急而异。一般而言十二指肠、上段空肠梗阻时呕吐可起减压作用,患者绞痛较轻。而低位回肠梗阻则可因肠胀气抑制肠蠕动,故绞痛亦轻。唯急性空肠梗阻时绞痛较剧烈。一般每2~5分钟即发作一次。不完全性肠梗阻腹痛较轻,在一阵肠鸣或
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