内科值班经验教训汇总.docVIP

某月的一个夜班，刚查完房，天气有些闷热，此时，一位以前经常来住院的老病人又来了。患者是一位71岁个子高大而又胖胖的老头，原有心绞痛病史，长期服用抗心绞痛药物，经常提着个装有病历卡及药瓶药盒的尼龙袋到门诊开药，医生护士都很熟悉。本次因低热、咽痛伴活动后胸痛2天于晚上7点入院，查体：体温38，神志清楚，呼吸平顺，咽稍充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，无啰音，心界不大，心率88次/分。ECG示左胸导联ST轻度压低，T波低平。接诊医生诊断上呼吸道感染，冠心病、心绞痛，给予抗感染及对症支持治疗，并予以常规的抗心绞痛药物口服，并嘱严密观察病情。至晚上23时患者出现咽痛不能缓解，并有逐渐加重的呼吸困难。值班医生立即请二线医生会诊，一看该病人口唇发绀呼吸急促，声音低沉，第一感觉是个急性喉炎，立即给予地塞米松10mg静注，同时请麻醉科、耳鼻喉科紧急会诊，可是还是已经晚了！病人很快神志不清呼吸停止。气管插管时才发现会厌水肿明显并阻塞喉口，根本插不进去——急性会厌炎！几乎同时耳鼻喉科主任行气管切开，但仍回天乏术，家属号啕大哭，在场所有抢救人员也是感到惋惜。??心得体会 该病例虽然诊治没有问题，病情观察和抢救也很及时，但病情演变迅速，综合抢救无效死亡。需要注意的是，五官科中有两种疾病病情可迅速发展致死：急性喉炎和急性会厌炎，后者比前者更厉害，发展更快，很快可导致窒息死亡。而这两种疾病很有可能在急诊内科首诊，时刻小心！此例病人让我深深体会到：急诊医生知识面要宽广，对各个科的疾病尤其是急重症要有一定的认识。病情观察要仔细特别是在对疾病初步诊治后，疾病的演变往往有一个发展的过程，比如上例病程中逐渐出现了吸气性呼吸困难，有三凹征表现等。自己吃不准的要积极请它科会诊.周六值班，自己一线处理了病房一个急性PE的患者：从出现症状到自动出院（抢救无望）整整12小时。患者，男，68岁，T7,8椎体压缩性骨折伴不完全SCI十天，解大便后突发剑突下闷痛5min。到床边时，患者已经鼻导管吸氧，5-6L/min，监护显示SaO2：85-90%。患者呼吸急促，烦躁不安（在床上不断变换体位），额头微汗。我的第一映象：MI? HF? PE? 气胸？查体：T：38.5度，呼吸：31次/min，心率：125-130bpm；BP：115/85mmHg。肺部听诊：两肺呼吸音增粗，左侧较右侧稍低，右肺可及干啰音。心率齐，收呼吸干扰而心音听诊不满意，未及脉搏短绌。剑突以及下腹部压痛（+）。简要复习病史：患者凝血四项正常，纤维蛋白原增高1倍（回到床边，翻开被子可见右下肢较左侧似乎有增粗，髌上10cm围度右侧较左侧粗2cm）。立即查心电图（窦性心率，HR105bpm，未见明显st-t改变）、心肌酶谱（含tropninI）、D-Di、电解质。此间患者氧饱和度不满意，胸闷持续，予以欣康1#，po，once，并改面罩吸氧，10-12L/min，患者自觉胸闷痛好转，氧饱和度维持在95%。30min后结果回报心肌酶谱：LDH,AST轻度增高，TropninI（-），K：3.13mmol/l，肌酐轻度增高（1.5mg/dl）。D-Di：增高到高限三倍。予以静脉补钾（10%kcl10ml+NS500ml，once）电话通知呼吸科二唤急会诊排除PE，会诊意见：建议立即行床边胸片、心脏超声、血气及下肢深静脉彩超。电话联系床边胸片以及彩超。60min后：胸片显示两上肺轻度水肿，心超显示轻度肺动脉高压，EF?,未见明显右房室增大。血气：FiO2：61%下氧分压112mmHg，SaO2：98%。(床边下肢彩超效果不佳，需要到彩超室检查。鉴于患者病情不稳，暂未行)。再次电话联系呼吸科二唤：鉴于患者呼吸急促、吸氧下氧饱和度仍不满意，心动过速持续存在，PE仍不能排除，建议转ICU,并急诊行CTPA.电话联系ICU二唤：同意转入，建议争取完成下肢彩超检查。备氧气袋吸氧、抢救车，医生陪护行彩超检查。彩超显示：右下肢广泛DVT（亚急性），左下肢部分DVT。（期间患者鼻导管吸氧下SaO2：82-85%，完成检查后急入ICU）。入ICU后即行抗凝治疗（低分子肝素），稳定后急诊行CTPA:右肺上下动脉广泛栓子，左肺下动脉部分栓塞。者面罩吸氧下氧饱和度持续下降，转气管插管，机械辅助通气。未来得及行溶栓治疗患者出现心脏骤停，行CPR抢救。患者家属放弃治疗，自动出院。回顾次病例，有很多感慨：1. 此人病史及症状有四点强烈提示PE：1）长期卧床制动病史呼吸急促伴胸闷痛，2）右下肢增粗；3）呼吸急促伴胸闷痛，面罩高流量吸氧下氧饱和度仍未达95%以上 ，4）基本排除MI,气胸；2. 实验室检查D二聚体增高，纤维蛋白原增高，AST,LDH轻度增高也有提示作用；3. 心超和第一次血气结果并不支持PE,但病人给