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卫生经济学 影响医疗质量的制度性因素解析 北京大学 冯文 摘要：医疗服务质量包括技术质量和功能质量两部分，本文使用医疗质量四格模型来分析具有不同技术质量和功能质量的服务项目，并探讨医疗机构的管制政策对技术质量和功能质量的影响。分析认为，公立医疗机构的技术质量优势是制度性优势，而民营医疗机构在功能质量方面的优势是市场机制作用的结果。随着民营医疗机构的发展和投入医疗服务领域的民间资本增加，民营医疗机构的市场优势将逐渐取代公立医疗机构的制度性优势。 关键词：医疗质量，四格模型，制度 随着人们生活水平的提高，对医疗质量的要求越来越高。对医疗质量的要求包括技术质量方面的要求和功能质量方面的要求两部分。技术质量和功能质量在服务的过程中并不相互替代。 其中，技术质量是指医疗服务中体现医学技术含量的部分，反映服务的技术性能，是对医疗服务提高人生存质量的基本要求，例如医疗服务的有效性和安全性，是医疗服务中“硬”的方面；功能质量是指给医疗服务的消费者或称服务对象带来消费感受的部分，是服务对象对服务的主观感受和认识，往往与较高的生活质量要求相联系，例如服务提升个人生活质量，以及服务过程中的舒适程度、方便程度、个人尊重以及时间效率等等，是医疗服务中“软”的方面。 以往，人们对医疗服务的要求更多地集中在技术质量方面，即对医疗技术质量要求较高，要求服务的安全和有效。随着人们生活水平越来越高，人们越来越强调接受服务过程中的主观感受，即对功能质量的要求不断增加。 对医疗机构而言，提高技术质量的能力意味着需要较高的技术水平，而提升功能质量也意味着需要较高的满足服务对象功能要求的能力。提升不同方面的质量需要不同的能力和相应的要素投入，而医疗服务的政府管制则通过影响资源要素配置的方式影响医疗质量。因此，我们试图用技术质量和功能质量构建的四格模型来解析政府管制对医疗质量的影响。 医疗质量四格模型的内涵 横坐标是医疗服务的技术质量，从左往右表明医疗服务的技术质量逐渐增加。不同的医疗服务项目技术质量不同，对常见病、多发病已经形成了规范的诊疗方法，对医务人员的技术水平没有特殊要求，普通的医学专业教育之后即可完成这类服务，技术质量要求相对较低。急救急诊服务由于患者病情危重，要求医务人员在短时间内迅速做出正确的处理，对医务人员的技术水平要求较高，因而技术质量较高。另一方面，一些高新技术项目由于要求医务人员接受常规医学教育之外的培训，同时需要高新技术设备作为服务的支撑，也有较高的技术风险，例如心脏或颅脑手术、器官移植等服务项目。 纵坐标是医疗服务的功能质量，从下往上表明医疗服务的功能质量逐渐增加。不同的服务项目也体现了人们对生活质量的不同要求，例如如果说医学整形手术反映了人们对于生活中完整的机体功能的要求，那么医学美容服务则是人们在没有病理改变的情况下，主动要求的形象改变，是出于对完美生活的追求，是要求较高生活质量的结果。 横、纵坐标交叉即组成技术质量和功能质量的四格模型。 医疗服务项目的四格模型解析 第一象限（高技术质量，高功能质量） 这些服务项目要求医务人员能够达到较高的安全性和有效性，同时服务又包含了人们对较高生活质量的要求。典型的服务项目是医学美容。医学美容本身对医师的医疗技术要求就很高，需要医师在医学院校毕业以后经过专门的技术训练和长期的临床实践，同时还要求服务结果符合消费者的审美需求。而审美需求属于提高生活质量的范畴，仁者见仁、智者见智，难有一定之规，因此服务不仅要求技术质量高，而且功能质量也很高。 第二象限（低技术质量，高功能质量） 这些服务项目首先在技术上已经具备了良好的安全性和有效性，旨在满足人们对于较高生活质量的不断追求，甚至是对奢侈的享受性生活的追求，或者要求医疗服务也能够在体现个人社会地位的条件下完成。越来越多的特需服务项目符合高功能质量的特征。这些服务提供常常表现为附加着高档的服务设施或者宾馆化的服务环境，套间结构的病房、独立的卫生间，有的还有独立的备餐室。 在这类服务设施中，提供的有些服务项目是不需要复杂技术的。以生理产科服务为例。生理产科即分娩服务中的顺产服务，该服务技术上早已成熟，并且在有严格产前保健的情况下，排除了产妇分娩过程中可能存在的大部分危险因素，技术风险相对较小。但是，越来越多的人们已经不满足于仅仅把孩子生下来，而且要求生产过程中体现亲情和家庭关怀，独生子女制度也使得生育成为许多家庭中的头等大事。顺应这种要求，逐渐出现了温馨产房、家庭产房、月子之家等等服务方式，不仅可以实现母婴同室，还可以允许丈夫参与生产的全过程以及产前产后的护理过程。甚至可以享受产后一个月在医院内的专业服务，由专业的医务人员指导产妇及其家人进行产后康复和新生儿的生活护理。 对于生活质量的要求是随着人们生活水平和生活质量的变化而不断变化的，体现个人社会地位的服务设施更