难治性高血压诊治对策.docVIP

难治性高血压诊治对策_ （6点原因，病因治疗，优化方案最佳剂量ADR，ETR，RAS，个体化（靶器官损害及合并症选药），夜间睡前给药）） （1）联合应用治疗作用不同的药物.目前应用最广泛的五类药物根据作用机制大致可分为二类:a.减少容量为主的药物,如钙拮抗剂,利尿剂。b.减少交感神经及RASS为主的药物如倍他乐克 ACEI.ARB等。 （2）联合应用同一药物剂量翻番降压作用只增加20％副作用增加一倍。二个不同种类药物相加降压疗效倍增而副作用不增加。 （3）起始即联合治疗。 （4）最好用单片联合药物增加顺应性。 六、抗高血压药物之种类： 1、利尿剂噻嗪类、袢利尿剂(速尿,布美他尼)； 2、钙离子拮抗剂； 3、血管紧张素轉换酶阻滞剂； 4、β受体阻滞剂； 5、血管紧张素AT1受体阻滞剂； 6、αβ受体阻滞剂（卡维地洛）； 7、抗醛固酮药； 8、α受体阻滞剂（多沙唑嗪 鸟拉地尔）； 9、中枢作用药（利血平 可乐定）； 10、直接血管扩张药 （肼苯达嗪）； 11、肾素抑制剂 （阿利唑仑）。 可以将5类治疗髙血压的药物根据作用机制分为二类: 1.减少容量药物(V)：利尿剂,钙拮抗剂2.RAS(R)系统药物：β阻滞剂,ACEI, ARB。 七、ESH-ESC 治疗推荐： 联合用药： 1、 联合应用治疗作用不同的药物目前应用最广泛的五类药物根据作用机制大致可分为二 类:a.减少容量为主的药物，如钙拮抗剂、利尿剂；b.减少交感神经及RASS为主的药物如倍他乐克、ACEI、ARB等。 2、联合应用同一药物剂量翻番降压作用只增加20％副作用增加一倍.二个不同种类药物相加降压疗效倍增而副作用不增加。 3、起始即联合治疗。 4、最好用单片复方制剂,增加顺应性。联合治疗的降压疗效是单药剂量加倍的5倍。 如何治疗单纯性收缩期高血压 1、用他汀类降脂药減少动脉粥状硬化增加血管弹性； 2、用硝酸酯类药物垱加血管扩张及柔软度； 3、抗醛固酮药物可使收缩压下降,而不降低舒张压； 4、钠催离可降收缩压不降或少降舒张压。 十、老年髙血压的昼夜变化及时间治疗学 动态血压测定正常24小时平均血压为135/85mmHg。白天平均血压为130/80mmHg。夜间平均血压为125/75mmHg(中国高血压防治指南2010)。根据夜间血压下降规律可分为;下降10％-20％勺型,10％为非勺型，20％超勺型，0下降为反勺型。清晨高血压潮，醒后二小时平均收缩压夜间包括最低血压在内的一小时平均收缩压≥55mmHg，自测血压为醒后二次平均收缩压-睡前二次收缩压20mmHg。 老年常见血压昼夜变化异常发生率髙,表现为夜间血压下降幅度10％(非勺形)或超过20％(超勺型)导致心，脑，肾等靶器管损害的危险增加。清晨髙血压潮的难治性高血压患者与无清晨高血压潮者相比卒中发生率大2.7倍，所以血压昼夜变化异常是老年髙血压治疗的重要靶点 血压病人之时间治疗学：根据髙血压病人和疾病的节律性制定方案进行个体化治疗时间治疗学。其目的:1.降低血压整体水平2.抑制清晨高血压潮3.维持夜间血压呈勺形状，夜间给药者平均血压降低(-15.3/-9.2mmHg)清晨给药者(-12.3/-6.3mmHg).並使夜间血压显著减少(夜间给药-6.6/-5.4mmhg.清晨给药者-1,0/-0.3 mmHg P0.01)。 难治性高血压的诊断思路 难治性高血压的诊断程序诊断难治性高血压，首先要符合其诊断标准，其次是找出引起难治性高血压的病因，这也是诊断难治性高血压最重要的问题。对于某一难治性高血压病人，1种或多种原因可能起主要作用。对每一病人均应进行一个系统化评价和提出处理方法，对绝大多数病人提供识别难治性高血压的原因和指导治疗意见，遵循一个正确的评价和处理的程序。在经过详细地病史询问和体格检查过程中，难治性高血压的常见原因应当不难被怀疑和发现，然后通过进一步必要的实验室检查和诊断技术对难治的原因进行深入详细的评价，寻找出引起难治性高血压的隐蔽原因。有学者提出一套难治性高血压诊断流程，按患者以下情况分为是或否，其诊断顺序为：病人的依从性如何?治疗方案的药物剂量是否足够?有无药物间的干扰?有无假性高血压?是否是白大衣高血压?是否已除外继发性高血压?是否根据经验改变治疗方案?血压未达标者评估机制和恰当的改变治疗方案?按照上述情况要逐步排除不存在的项目的内容，找出合适的项目，确定患者难治性高血压的原因.近年来，我国学者总结出一套较完整的诊断难治性高血压的程序和方法