肝硬化中医药治疗中难点及对策.ppt

二.门静脉高压食道胃底静脉曲张是否可逆? 问题:食道胃底静脉曲张是门静脉高压所致。因为静脉扩张，管壁变薄，凸出明显，故日本又称食道胃底静脉瘤，饮食稍有不慎(如尖锐、坚硬、辛辣刺激物) ，即可引起大出血。食道胃底静脉曲张是肝硬化失代偿的标志之一，治疗非常棘手，临床效果如何?是否可逆? 个人体会: △部份患者治疗得当，气血流畅，肝脾调和，门静脉压力降低，是可逆可缓解，甚至可消除的。 △出血后气血两虚，邪实而正虚，宜健脾益气，补血柔肝。但应注意脾胃以健为补，肝血以柔为养。 △宜和络而不宜攻逐。 络以肝胃之络为主，和以活血调养为主。 常用和络药物 活血和络:丹参、丹皮、川芎、赤芍、姜黄、莪朮、路路通、茜草。 调气和络:柴胡、枳壳、郁金、香附、佛手、苏梗。 养血和络:当归、白芍、枸杞、阿胶。 案例二 年某，男，23岁，安徽天长人。 初诊:2008年1月17日 病史:发现肝硬化已三年，属失代偿期，因食道静脉曲张吐血，已住院二次，长期中西医药治疗。因吐血于07年12月10日入住鼓楼医院，07年12月26日出院。住院期间查胃镜示:食道静脉曲张重度，慢性浅表性胃炎。 刻诊:出血已止，仍倦怠乏力，胃脘胀闷时痛，有时泛吐酸水，大便1/日，苔白腻，舌淡暗紫，脉细涩。 辨证:肝胃失和，气血两虚，瘀阻络滞。 治法:疏肝理胃，健脾养血，佐以和络。 处方:炒党参10克 白朮10克 陈皮10克 法夏10克 白蔻后下4克 苏梗10克 煅瓦楞子20克 煅乌贼骨12克枳壳10克 炒当归10克 丹参10克 丹皮10克 路路通10克 炙鸡金12克 甘草6克。 前方加减服药三个月，未再吐血，神倦乏力，胃脘胀痛均明显好转，仅胃脘有时胀闷不痛，少量泛酸，轻度乏力，有时便溏。 4月16日于鼓楼医院复查胃镜示: 食管静脉曲张消失，仅有轻度浅表性胃炎。 原法继进巩固疗效。 11月19日再次鼓楼医院复查胃镜:未发现食道静脉曲张，至今仍在服中药治疗，病情穏定。 附胃镜报告图片: * * * 三.腹水是否可用峻下逐水药？ 问题：胀急欲攻，攻则有弊。《丹溪心法·鼓胀》：“医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿益甚，病邪甚矣，真气伤矣。” 个人体会: 谨慎使用，趋利避害。 △避害： ①邪实体实者用，体虚便溏、出血倾向者忌。 ②只可暂用，配合输液，调节电解质、补充白蛋白。 △趋利： ①适当逐水可减少腹水压迫，增加肾血流量和有效灌注。 ②减轻胀急，促进消化。 ③商陆为峻下逐水药中之缓剂，﹤8g可不致泻，8-12g可致微泻，3-5日后尿量可增加。 范某，女，60岁，慢乙肝，肝硬化五年，经治ALT，AST，TB已大致正常，但A/G下降，腹水难消，依赖利尿西药已三年。1980年8月27日：ALT40 IU/L ，AST37 IU/L ，TB16 umol/L ，DB6 IU/L ，A/G为3.5/3.2下降。B超示：肝硬化，脾脏略肿大，中度腹水。 案例三 80年9月5日，来邹老处就诊，停利尿药近旬，腹水又起，腹胀明显，下肢轻度浮肿，乏力纳减，尿少，大便成形，1次/日，舌苔薄白，舌淡红，有紫气，脉细弱。 辨证：肝脾不足，气滞络瘀，水湿内停。 治法：调养肝脾，活水利水。 处方： 炒当归10克、枸杞10克、炒党参15克、炒白术10克、猪茯苓各20克、丹参15克、水红花子10克、生鸡金15克、黄芩10克、陈皮8克、砂仁后下4克、 商陆8克、车前子（包）30克、大枣5枚。 药后大便1-2次/日，稀软，四五天后小便量增加，腹胀减轻。前方服用四周后去商陆，加黄芪15克，炙鳖甲15克，二个月后腹胀，足肿消失，复查肝功能ALT，AST、TB、DB均正常，A/G为3.8/3.0,查B超腹水消失。 四.腹胀用行气消胀药为何常常无效？ 问题：肝硬化患者腹胀用行气消胀药往往初用胀减，继用无效，甚至愈行气愈胀。 个人体会：①肝硬化代偿期腹胀要辨别气滞、湿热、食积、脾虚等原因，分别使用疏肝运脾、化湿清热、消导食积、补气健脾等法。 ②失代偿期腹胀辨别气、血、水的偏重。依据腹水内积、脾脏肿大、肠胀气、合并感染等原因针对性用药。 ③注意合并症引起的腹胀，如胆囊炎、胆结石、慢性胃炎、溃疡等，标急治标。 刘某，男，42岁，慢乙肝六年，三年前发现肝硬化（失代偿期），有慢性胆囊炎，慢性胃炎病史，近二个月，腹胀加重，经用人血白蛋白，氨苯喋啶，速尿等药后，尿量增加，腹胀略有减轻，但仍胀闷不已，前来中医院就诊。 案例四 2005年3月9日，初诊：满腹胀闷，食后胀甚，得嗳气矢气后略减，有时恶心，不思饮食，乏力腿酸，大便1-2次/日，成形，舌苔微黄腻，舌暗红，脉细弦滑。患者有慢性浅表性胃炎，重度活动，HP+++，考虑腹胀与胃病有关，