药品不良反应报告表(新).docVIP

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别： 医疗机构□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 患者姓名： 性别：男□女□ 出生日期： 年 月 日 或年龄： 民族： 体重（kg）： 联系方式： 原患疾病： 医院名称： 病历号/门诊号： 既往药品不良反应/事件：有□ 无□不详□ 家族药品不良反应/事件：有□ 无□不详□ 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠史□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药品 批准文号 商品名称 通用名称 （含剂型） 生产厂家 生产批号 用法用量 （次剂量、途径、日次数） 用药起止时间 用药原因 怀疑药品 并用药品 不良反应/事件名称： 不良反应/事件发生时间： 年 月 日