- 1、本文档共4页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
上海市医师多点执业注册申请审核表
姓 名:
医师资格类别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
上海市卫生局监制
填 表 说 明
1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用,每申请增加一个执业点,提交一份审核表。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印,签名须为手写签名,填写内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔或中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
7、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔、中医类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写。
医师姓名 性别
照片 民族 年龄 学历 所学系、专业 身份证号码 健康状况 家庭住址及邮政编码 医师资格证书编码 发证机关 发证日期 医师执业证书编码 发证机关 发证日期 执业类别 执业范围 专业技术职务任职资格 发证机关 发证日期 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 第一执业地点全称 医师执业注册日期 执业登记的卫生行政部门
第二执业地点全称 医师执业注册日期 执业登记的卫生行政部门
拟增加执业地点全称
其他需要说明的情况
医师本人意见
申请人签名: 申请日期: 年 月 日 第一执业地点的医疗机构意见:
法定代表人(负责人)签名: 年 月 日 (医疗机构公章)
拟增加执业地点的医疗机构意见:
类 别:
拟聘用科目:
法定代表人(负责人)签名: 年 月 日 (医疗机构公章)
卫生行政部门审批意见:
负责人签名: 年 月 日
您可能关注的文档
- 上海世博会采用投石科技多媒体展厅工程.doc
- 上海市北蔡镇老年骨质疏松症与女性生理因素关系的探讨(修改1).doc
- 上海市各法院信息.doc
- 上海市社区高血压患者管理卡(完整版).doc
- 上海市幼儿园优质课程十节示范课.doc
- 上海市闸北区2011学年度第二学期高三数学(理科)期中练习卷【含答案】.doc
- 上海市闸北区2011学年度第二学期高三数学(文科)期中练习卷【含答案】.doc
- 上海杨浦区托运公司=上海杨浦区行李托运公司电话.doc
- 上海用友软件T3-用友通标准版产品介绍.pdf
- 上海证券交易所新一代交易系统ETF基金公司接口规格说明书1.02版_20100716.pdf
- 浙江金华市公共资源交易中心永康市分中心编外人员招考聘用笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 浙江宁波慈溪市政协办公室招考聘用编外工作人员笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 浙江金华永康市西溪镇人民政府招考聘用笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 福建南平市公安局建阳分局招考聘用辅警笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 浙江嘉兴海盐县武原街道基层残疾人工作专职委员(公益岗位)招考聘用笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 浙江宁波知识产权保护中心招考聘用工作人员笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 浙江杭州建德市面向2024届普通高校毕业生招考聘用教师(第二批)16人笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 浙江省台州中学面向2024届普通高校毕业生招考聘用教师12人笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 湖北师范大学体育学院专任教师招考聘用笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 重庆市南岸区教育事业单位面向2024届高校毕业生招考聘用114人笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
文档评论(0)