中辐院附属医院病历质量考核(运行病历).docVIP

中辐院附属医院住院病历质量考核(运行病历) 科室： 患者姓名： 住院号： 住院日期： 主管医师： 上级医师： 考核人： 考核日期： 项目 检查要点 分值 得分 病历基 本内容 入 院 记 录 入院记录应由经治医师在患者入院后24小时内完成（由实习医师代写入院记录而无经治医师签字视为无入院记录） 丙级 患者十项个人信息书写完整、准确 1 主诉简明患者入院的主要症状（体征）、部位,持续时间或本次入院目的(主诉应能反映主要疾病的特点) 2 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（应能反映主要疾病的特点） 2 既往史内容齐全(药物过敏) 1 个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史齐全 1 体格检查 2 手术科室、神经内科病例有专科情 2 辅助检查项目栏有实验室及器械检查栏目及（摘要），内容记录准确1 初步诊断选择正确，初步诊断疾病名称规范主次排列有序1 有医师签名1 再 次或 多次 入院 记录 再次入院记录（住院病历）由经治医师在患者入院后24小时内完成 丙级 现病史中应对本次住院前历次住院诊疗信息应按时间顺序重点写入 1.5 首 次 病 程 记 录 首次病程记录由经治医师在患者入院后8小时内完成，签经治医师全名 丙级 首次病程记录应包括（1）病例特点（2）诊断依据鉴别诊断、（）诊疗计划 一、二、三级查房 一 级 查 房 记 录 按规定书写日常病程记录，要求病危至少1次／天，病重至少1次／2天，病情稳定至少1次／3天（由实习医师代写病程记录而无经治医师签字视为无病程记录；计算机打印的病历，检查时以所见纸质病历内容为准，未形成纸质病历视为无病程记录） 丙级 病程记录中无明确的诊断（补充诊断、修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正诊断）依据 病程中应记录患者病情演变情况分析其原因, 2 重要辅助检查结果均应在病程记录中记载并分析其在诊断与治疗中的意义 2 有上级医师查房意见与实施措施 2 医嘱更改理由 2 实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施 1 使用三线/三联抗菌药品的指症/理由/依据，有记录 2 专科特殊用药的指症，有记录 1 有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果） 2 输血或使用血液制品应记录输血指征 1 入院三天内有向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及返馈意见等，如诊疗（手术）方案变更等沟通记录 2 丙级 首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（如：鉴别诊断分析诊疗计划等）2 按规定书写上级医师查房记录病危至少1次／天，病重至少1次／2天，病情稳定至少1次／3天） 1.5 查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）分析其原因（3）诊疗方案/处理措施有医师签名 患者出院当日及前一天应有上级医师同意其出院的病程记录，并有上级医师签名 2 三 级 查 房 记 录 副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成 丙级 副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意见对重要医嘱更改及理由对所采取的重要诊疗措施及效果的评价 副主任以上医师查房记录每周至少1次 2 围手术 期管理 术 前 每例手术前应有术前小结，包括 丙级 a.对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊断信息） 0.5 b.术前诊断 0.5 c.全身情况/重要脏器功能的评估 0.5 d.手术适应证/指征 0.5 e.术前准备0.5 f.拟施手术名称/麻醉0.5 g.术者与助手 0.5 i.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症及方案选择记录，常规手术应于术前24小时完成同意书的签字工作 j.对中等以上手术应有手术者查房记录与签名 0.5 k.对签名0.5 l.在手术医嘱下达之（急诊为手术实施前）完成（以注明时间为据） 丙级 a.在上级医师主持下讨论 0.5 b.术前诊断认定 0.5 c.全身情况/重要脏器功能的评估 0.5 d.手术适应证/指征 0.5 e.对可能出现的并发症及意外情况的对策 0.5 f.拟施手术名称/麻醉 0.5 g.确认术者与助手 0.5 h.在手术医嘱下达之前完成（以注明时间为据） 丙级