建设工程施工安全监督评定书.docVIP

湘安监统编 2001—1 建 筑 工 程 施 工 安 全 监 督 评 定 书 证书编号： 监督编号： 监督单位： 工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 安 全 员： 填写说明 一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入竣工验收备案文件。 二、第1页由施工单位填写;第二页又安全监督机构填写。 三、安全监督机构、施工单位应将几个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。 四、施工单位自评意见、安检机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等，对突出方面应着重表述。 工 程 概 况 工程名称 结构层数 地上 层 地下 层 建设单位 建筑面积 M2 工程造价 万元 工程地点 项目经理 姓 名 证书号 施工单位 安全员 姓 名 证书号 监理单位 施 工 许可证号 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 施 工 单 位 自 评 序 号 自检日期 形象进度 得分 其中文明施工得分 序号 自检日期 形象进度 得分 其中文明施工得分 1 2 3 4 5 各次检查平均得分 其中整齐文明 施工得分 自评等级 施工单位自评意见 （公章） 年 月 日 监理单位意见 （公章） 年 月 日 建设单位意见 （公章） 年 月 日 事故情况 时间 事故类别 伤亡情况 直接经济损失 经 办 人 安 检 机 构 各 次 检 查 记 录 开工前条件 审 查 时 间 参加审查人员 基本情况 结 论 序号 检查日期 形象进度 检查得分 其中文明施工得分 评定等级 检查人员 1 2 3 4 5 各次检查平均得分 其中文明施工平均得分 论 竣 工 评 定 结 ： 该工程施工过程中经过安检站检查监督，共发出整改通知单 份，根据整改情况和日常检查评分情况经监督组集体研究，同意该工程项目安全等级评 定为 ： 评定等级： （公章） 安检员 监督站 （签字） 负责人： 年 月 日