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单位: 燃除部输煤专业 班组: 燃除部输煤检修二班
1、工作负责人：佟玉峰 2、参加工作总人数： 10 人
3、工作内容：2Б胶带机胶带断口粘接
4、计划工作时间： 自2005年07月08日08时00分 开始。
至2005年07月09日12时00分 结束。
5、收到工作票时间： 2005年07月07日23时27分 接票人：张先国
6、批准工作结束时间：2005年07月09日12时00分 调度：孙柏明 2005年07月07日
7、该项工作应采取的安全措施已执行完毕，从 2005年07月08日08时00分许可开始工作。
工作许可人： 张先国 工作负责人：佟玉峰
8、工作负责人变更： 自2005年07月09日08时00分原工作负责人离去，变更为 范玉成 担任工作负责人。 工作票签发人：
9、工作票延期：有效期延长到2005年07月10日18时30工作负责人：佟玉峰 调度： 工作许可人：
10、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于 2005年07月10日17时30分结束。
工作负责人： 佟玉峰 工作许可人：赵福君
12、必须采取的安全措施： 13、措施执行情况 （1）停止2B皮带机运行，拉开其动力电源和相应的控制电源， 工作票签发人： 刘国才 2005年07月07日
工作许可人： 张先国 值班负责人：张先国
14、运行值班人员补充的安全措施： 15、措施执行情况 危 险 点 分 析
此项工作存在的危险点 应采取的安全措施和注意事项 安全交底情况记录：
年 月 日 时 分已向工作班全部成员进行了安全交底。
工作负责人： 工作班成员签名：
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