医院重点部门和重要岗位管理办法.docVIP

重点部门和重要岗位管理办法 为了提高我院医疗服务能力和服务水平，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。 一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量培训为医院医疗质量管理关键环节。 1.十二项核心制度的执行在病历中得到具体体现，必须加强对病历书写的管理。 （1）医院每年由病案室组织两次病历书写培训，接受培训人员在培训记录上签字，每年两次缺席培训的人员，年终考核不得评为优秀。 （2）病员入院后必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。 （3）病历书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成；首次病程记录包括病情分析、检查、诊断、鉴别诊断、主治医师、上级医师对病情的诊疗意见、治疗过程。 （4）施行特殊处理时要记明施行方法和时间，科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。会诊医师须认真填写记录并签字。手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 （5）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （6）病历质量检查组按《住院病历质量评分标准》对出院病历进行抽查。每位医师书写的病历每月至少抽查一份，并将抽查情况通报各科室。病历质量抽查结果将纳入科室绩效工资核算体系，具体如下： A．每份乙级病历（80-89分），89分扣绩效100元，每减少一分再扣绩效10元。 B．每份丙级病历（70-79分），79分扣绩效200元，每减少一分再扣绩效20元。 C．70分以下的病历，69分扣奖金绩效400元，每减少一分再扣绩效50元。 2．尊重病人的知情同意权和隐私权 （1）特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。 （2） 使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家属签字同意。 （3）使用特殊治疗方法前应先征得病人和(或)家属签字同意。 （4）侵袭性操作实施前应先征得病人和（或）家属签字同意。 （5）手术方案的选择、实施应先征得病人及家属同意。术中根据治疗需要而变更原方案应尽量征得病人家属同意并签字，条件不允许时须术后及时告知病人或家属并解释原因，征得对方谅解及签字同意（万一不能谅解怎么办）。 （6）医务人员不得以口头和/或书面形式宣扬病人隐私。 （7）医务人员不得以任何理由拿病人的疾病、身体缺陷或痛苦往事做不恰当的渲染，严禁将病人私人信息泄露与扩散。 （8）因教学需要将病人做示教病例前应先征得病人或法定监护人同意。 （9）做某些检查（如妇科）或诊治时应采取隐蔽性保护性医疗措施（如隔室、拉围帘等）。 3.定期开展医疗质量培训。 （1）医教部和护理部每年组织开展的诊疗、护理常规培训不得少于两次。每位医护人员至少参加一次以上培训。 （2）医教部每年组织卫生法规、医学伦理、医学基础知识、医疗质量管理规定方面的培训至少各一次，每位医务人员缺席不得超过两次。 （3）违反上述规定者，年终考核不得评为优秀，并视情节轻重扣发年终奖100—400元的处罚。 二、加强对外科、眼科和输血科等重点部门的医疗质量管理。 1.主管医疗副院长带领医教部不定期检查外科、眼科和输血科的医疗质量。每季度不少于一次。 2.外科、眼科手术的注意事项： （1）严格掌握手术指征。 （2）严格执行手术制度和手术分级制度。 （3）严格执行术前讨论、术前手术医师查房、术前麻醉医师查房、术前告知、麻醉术后观察、术后查房等制度。 （4）严格执行疑难病例和死亡病例讨论制度。 （5）严格执行医疗技术临床应用准入管理办法、医疗新技术损害中止制度、医疗技术退出制度。 （6）严守医德，不得因病人穷困而忽视病人或拒绝收治病人。 3.输血科的注意事项： （1）严格进行临床用血报批、申请、登记把关。 （2）严格执行输血前检查和核对制度。 （3）严格执行卫生部颁发的《医院感染管理规范》及我院制定的《医院感染管理规定》。（建议将（3）、（4）前置） （4）严格《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。 （5）严格执行输血质量监测、考核和信息反馈制度。 4.外科、眼科、输血科有不执行上述规定、制度的，每次每条扣发绩效100元；若全年检查均未发现有违反上述规定、制度的科室，由医院从医疗质量管理专项经费中拨款奖励1000元。若发现有遗弃病人者，移交司法机关处理。 三、新进医护人员所在岗位为医疗质量管理重要岗位。 新进医护人员不熟悉医院情况，不熟悉规章制度，不熟悉具体临床工作，从以下方面加强新进医护人员所在岗位的医疗质量管理。 1.对新进医护人员进行岗前培训。 （1）医院劳动纪律的培训。 （2）卫生法规和医学伦理方面的培训。