抗菌药物临床应用的基本原则.pptVIP

抗菌药物临床应用的基本原则 水城矿业（集团）总医院 褚 兵 (一)抗菌药物 临床应用的管理 (二)抗菌药物临床应用的基本原则 (三)抗菌药物敏感试验 (四)治疗药物监测 (五)抗菌药物的预防性应用 (六)抗菌药物的联合治疗 (七)抗菌药的投药法 (一)抗菌药物临床应用的管理 各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一 目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍 据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21－57％ 2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57％(个别高达97％)，联合用抗菌药者占41％ 国内门诊普通感冒患者中约75％患者使用了抗菌药 外科患者手术前预防用抗菌药者达95％ 不合理应用抗菌药的后果 治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等 另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40％系滥用造成 我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药 1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿 编写“指导原则”目的 规范和合理应用抗菌药，避免和减少无指征滥用 避免或减少不应发生或原本可避免的不良反应，尤其是严重不良反应，使临床用药安全有效，减少细菌耐药性的产生 药事委员会职责 制订本院抗菌药物处方集 监查本院抗菌药物使用情况 教育和培训，提高各级医师合理用药水平 抗菌药物的分级管理 非限制类 限制类 排除类 医院细菌实验室进行药敏试验所采用药物应与之相配合 各医院应根据本院专科设置，收治对象及医院等级，制定本院应用抗菌药物的处方集 非限制类抗菌药 疗效确切 使用安全，不良反应较少 价格相对较低 医师可根据病情需要开处方 限制类抗菌药 较易引起耐药菌产生 价格较贵 有某种安全性原因 临床应用时可采取不同的限制措施－所有患者限制，不同人群或适应证、处方量限制、限会诊后用或限某些特殊科室使用等 排除类抗菌药 新上市药 与现有药物相比无优点 在特殊情况下可采购并使用，暂不列入处方集 临床微生物实验室 病原微生物检测 抗菌药物敏感试验 耐药菌检测 细菌耐药性监测 管理与督察 建立相应管理与督察制度，定期检查“指导原则”执行情况 将“指导原则”执行情况纳入医疗质量和综合目标管理考核体系 (二)抗菌药物的临床应用基本原则 尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗 根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物 按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者 (二)抗菌药物的临床应用基本原则 抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等 适当的给药方案、剂量和疗程 综合性治疗措施 教育与培训－报刊、杂志、讲座、培训班等 药事管理委员会、医院感染管理委员会等 (三)药物敏感试验 琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)－测抑菌圈大小画分S,I,R 稀释法－琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法 E测定法(Epsilometer test)－测MIC值 判断标准：通常根据NCCLS判断结果 4. 自动化药敏测MIC－ATB系统，Vitek系统，Micro Scan等 药敏试验的临床意义 高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效 中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效 耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效 适应证 治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类 某些具非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠 有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者 可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者 在常用剂量下患者无治疗反应者 需长程治疗，而药物又易发生毒性反应者 联合用药时可发生相互作用者，如红霉素联合氨苯碱 确定患者是否按医嘱服药 提供治疗上的医学法律依据 需进行TDM的抗菌药物 氨基糖苷类 万古霉素及去甲万古霉素 氯霉素(新生儿) 氟胞嘧啶，SMZ，TMP等(肾功能减退者) 某些特殊部位感染：如测定CSF中青霉素浓度 (五)抗菌药物的预防应用 内科(及儿科)预防用药原则 预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功 在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的 原发疾病可以恢复(或纠正