普通外科手术-腹部创伤讲座.pdfVIP

第一节 概述 《普通外科学》 第一节 概述 一、发生率及死亡率 腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的严重创伤，其发生率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%；在战时约占5%～8%，在 对越自为反击战中为4%。 腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤，发果只有单纯腹壁外伤，对伤员生命没有多大威胁，而重要的是内脏损伤后 所引起的大出血与休克，感染与腹膜炎，病情多危重，如不及时诊治，则危及伤员的生命，其死亡率可高达10～20%，因此对腹部 创伤的伤员应作到尽早诊断和及时治疗。 腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系，伤后二小时内获得正确治疗者，90%可望治愈，随着时间的延迟，死 亡率明显增加。故要降低死亡率，首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间，同时要提高抢救及诊治技术，防止漏诊。 二、分类及其特点 腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类： （一）开放伤，以战时最多见，主要是火器伤引起，亦可见于利器伤所致。如为贯通伤，则有入口和出口，盲管伤只有入口 没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类，前者是指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤，后者是腹膜仍然完整， 腹腔未与外界交通，但也有可能损伤腹腔内脏器。 （二）闭合伤，系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。与开放伤比较，闭 合性损伤具有更为重要的临床意义。因为，开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内 脏损伤，有时是很困难的。如果不能在早期确定内脏是否受损，很可能贻误手术时机而导致严重后果。 三、临床表现 单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻，常见为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下淤斑。它们的程度和范围并不随时间 的推移而加重或扩大。单纯腹壁损伤通常不会出现恶心，呕吐或休-复正常。如果伤及内脏，则随着出血量的增加，脉搏又逐渐加 快，变弱，血压也随之下降，最后出现休克。胃肠道破裂对脉搏，血压的影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂，腹膜受化学 性胃肠液的强烈刺激，早期出现脉率加快，血压下降等休克表现，但经过短时间后多可好转，随后在细菌性腹炎明显时又再度恶 化。回肠，结肠破裂，由于肠内容物刺激性较小，早期可无血压，脉搏改变。 （二）腹痛、腹内脏器伤除少数因严重脑外伤，休克者外，都具有腹痛症状，发生率为95～100%。受伤后伤员有持续难以忍 受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位、对诊断很有帮助。 （三）恶心呕吐、空腔脏器破裂，内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心，呕吐，细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表 现，多为持续性。 （四）腹胀 早期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后，腹胀常明显。腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛，也可 反射性引起肠麻痹，腹胀和腰痛等症状。 （五）腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。 压痛最明显处，往往是损伤脏器所在部位。 （六）肝浊音界消失 肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义，多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气。 （七）移动性浊音 伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，这是因 为脏器附近积存凝血块所致。 （八）肠鸣音减弱或消失 早期由于反射性肠蠕动受抑制，晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。 四、诊断 了解受伤过程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容，但有时因伤情紧急，了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施 （如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等）同时进行。腹部创伤不论是开放伤或闭合伤，首先应确定有无内脏损伤，再分析 脏器损伤的性质，部位和严重程度，同时还应注意有无腹部以外的对生命威协较大的多处损伤，以便早期作出正确诊断，及时治 疗。 （一）闭合伤 1.有无内脏伤 多数伤者由于临床表现较为典型，要确定内脏是否受损一般并不困难，但是不少伤者诊断却并不容易。这种 情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者，为了解决这方面的困难，进行短时间的严密观察是十分必要的。值得注 意的是：有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤，致使腹腔内脏器损伤的表现