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从《胸痛共识》解读临床医师对胸痛诊断的要求 浙江大学医学院附属第一医院 朱建华 2012.7.5 杭州 概述 胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种 胸痛为急诊就诊的第二大常见原因 病因 病因复杂性、多元性 能够引起胸痛的疾病有50余种 涉及循环、呼吸、消化、神经、皮肤、五官、骨科、精神等多个学科 解剖学基础 肋间神经 膈神经 脊神经后根 迷走神经 分类 按照起病病程 1.急性胸痛（突发） 2.慢性胸痛（反复发作） 按照病因 1.心源性胸痛 2.非心源性胸痛 3.大血管性胸痛 急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了63.5% “急性非创伤性胸痛”救治现状 急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程 ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理 各种原因导致STEMI治疗延误，再灌注时间远未达到（ACC/AHA）指南推荐的标准 心肌梗死患者预后差 《共识》出台过程 2010年6月 在北京第一次讨论会 2010年8月初 在乌鲁木齐第二次讨论会 2010年8月底 在杭州第三次讨论会 2010年 长城会公布 共识希望解决的问题 认清我国胸痛诊治现况 提高对急性胸痛的诊治水平---建立国际标准化的胸痛中心 建立胸痛诊治的长效机制---规范化胸痛的诊治流程 建立国际标准化的胸痛中心 政府和医院的职责 医师的积极参与 多职能部门的合作 全民健康教育和素质的提高 临床医师对胸痛的要求（一） 询问病史——有针对性 体格检查——全面细致 辅助检查——必不可少！ 系统掌握多学科知识 临床医师对胸痛的要求 （二） 快速识别急性胸痛和慢性胸痛 识别就诊患者胸痛严重程度 快速鉴别心源性胸痛或非心源性胸痛 分析可能的预后 病史的问诊 发病的年龄 胸痛的部位与范围 胸痛的性质 胸痛的持续时间 胸痛的诱发和缓解因素 胸痛的伴随症状 发病年龄 青壮年——肋间神经痛、神经官能症等居多，还应考虑气胸、胸膜炎、心包炎等 40岁以上男性及绝经后女性——首先应考虑心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等 胸痛的部位与范围（一） 胸壁疾病 疼痛部位局限，局部有压痛； 外伤或炎症所致的胸壁痛，可有局部的红肿热痛等表现 胸痛的部位与范围（二） 肋软骨炎 疼痛往往累及邻近胸骨的多个肋关节，以第2～5肋关节多见 胸痛的范围还常放射至炎症同侧的肩部或手臂，呈弥漫性分布 食管、胃及纵隔病变 胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重 胃食管返流疾病和食管狭窄引起的胸痛都位于胸骨后 上消化道溃疡的疼痛多位于上腹部，偶尔放射至胸骨下缘，如果疼痛涉及后背，要警惕消化道穿孔 胸痛的部位与范围（三） 食管、胃及纵隔病变 胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重 胃食管返流疾病和食管狭窄引起的胸痛都位于胸骨后 上消化道溃疡的疼痛多位于上腹部，偶尔放射至胸骨下缘，如果疼痛涉及后背，要警惕消化道穿孔 气胸、胸膜炎、肺栓塞 多位于患侧腋前线和腋中线附近，范围一般为手掌大小 如果病变累及肺底和膈胸膜的话，也可放射至同侧肩部和后背部 肺尖部癌(Pancoast癌)的疼痛以肩部腋下为主，可以向上肢内侧放射 胸痛的部位与范围（四） 冠心病(心绞痛和心肌梗塞) 通常位于心前区、胸骨后或剑突下 放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，偶尔疼痛也会放射至手指、手臂、颈部或下颌 疼痛范围相当于一个拳头大小 心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，更为剧烈 胸痛的部位与范围（五） 主动脉夹层 疼痛的部位一般位于胸背部 可向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢 疼痛范围扩大与夹层扩展相关 胸痛的性质（一） 患者对胸痛性质的描述可因主观感受和表达能力的限制而不尽相同 胸痛的性质（二） 带状疱疹——呈刀割样，剧烈难忍，不可触摸疱疹所在部位的皮肤 消化道疾病——以烧灼感为主 心绞痛及心肌梗死——表现为绞榨痛、烧灼痛、闷痛及重压窒息感，甚至出现恐惧、濒死的感觉 主动脉夹层——表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛 胸痛的性质（三） 胸膜炎——呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛 肺癌——有时会出现胸部闷痛 肺栓塞——为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难 焦虑、抑郁症及神经官能症——胸痛描述缺乏特异性 胸痛的持续时间 与胸痛产生的原因密切相关 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性(如心绞痛、消化道疾病等所引起的疼痛常常仅持续数分钟) 炎症、肿瘤、栓塞、梗塞及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性的疼痛(如心肌梗死的疼痛持续较长时间且不易缓解) 胸痛的诱发和缓