医学课件--肝性脑病课件.ppt

肝 性 脑 病 四川大学华西医院消化内科 杨丽 副教授 目的要求 一、掌握肝性脑病的病因，发病原理和方法 二、掌握肝性脑病的临床表现、诊断和鉴别 诊断 【发 病 机 制】 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。 一 、氨中毒学说 二 、γ－氨基丁酸／苯二氮卓( GABA/BZ ) 复合体学说 三 、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同作用 四 、假神经递质学说 五 、氨基酸代谢不平衡学说 一. 氨中毒学说 (一)氨的形成和代谢 氨的形成:血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。 氨的代谢:机体清除血氨的主要途径为： 1.尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素 2.脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺 3.肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也可以NH4+形式排出大量的氨 4.血氨过高时可从肺部呼出少量 （二）肝性脑病时血氨增高的原因 1.?摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物 2. 低钾性碱中毒:低钾促使NH3透过血脑屏障 进入细胞产生毒害 3．低血容量与缺氧:消化道出血、大量放腹 水、利尿 4． 便 秘 5． 感 染 6． 低血糖 7． 其 他：镇静、催眠剂、麻醉、 手术等 （三）氨对中枢神系统的毒性作用: 脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。 ATP HN3 + ?-酮戊二酸 谷氨酸+ HN3 谷氨酰胺合成酶 ?-酮戊二酸 辅酶A 、ATP 谷氨酰胺 ?-酮戊二酸 是三羧酸循环重要的中间产物→ATP? ? 谷氨酸? HN3 ↑可直接抑制大脑 二. γ－氨基丁酸／苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质,由肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时,可绕过肝脏进入体循环。 近年在爆发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型中发现GABA血浓度增高,血脑屏障的通透性也增高。 大脑突触后神经元的GABA受体显著增多 这种受体不仅能与GABA结合，在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮卓类（Benzodiazepines,BZs）结合，故称为GABA/BZ复合体。 上述三者的任何一种与受体结合后，都能促进氯离子传导进入突触后神经元，并引起神经传导抑制。 肝硬化患者体内存在内源性或天然的BZ样物质。肝性脑病患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行。 脑病是由于抑制性GABA/BZ受体增多所致。 三 .胺、硫醇和短链脂肪酸的同毒性作用 甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇极及其衍变的二甲基亚砜，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷 在严重肝病患者中,甲基硫醇的血浓度增高，伴脑病者增高更明显 短链脂肪酸:（主要是戊酸、己酸和辛酸）是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，它能诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高 胺、硫醇和短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。 四.假神经递质学说 神经冲动的传导是通过递质的.兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等；抑制性神经递质只在脑内形成 食物中的芳香