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第九章 胸内淋巴系统 学习目标：掌握胸内淋巴结各区的影像学分布特点并能判别CT和MRI上增大淋巴结的分区。 重点内容：胸壁淋巴结；脏器淋巴结；胸内淋巴结分区 。 第一节解剖学概述 一、淋巴系统 淋巴系统是静脉的辅助结构，由各级淋巴管、淋巴器官和散在的淋巴组织构成。 血液经动脉运行到毛细血管时，部分液体物质会透过毛细血管壁到组织间隙，形成组织液。组织液与细胞完成物质交换后，大部分通过毛细血管的静脉端回收入血，小部分含水和大分子物质的组织液进入毛细淋巴管成为淋巴（液）。 淋巴沿各级淋巴管，经过多个淋巴结的滤过后，汇入静脉。 淋巴器官除胸腺、脾和扁桃腺外，还有数目较多的淋巴结，淋巴结多沿血管排列，成群分布。引流某一器官或部位淋巴的第1级淋巴结称为局部淋巴结。 二、胸内淋巴结的位置 胸部淋巴结位于胸壁内和胸腔器官周围，可以分为胸壁淋巴结和胸腔脏器淋巴结。脏器淋巴结位于纵隔、肺门和肺内，主要分为纵隔前淋巴结、纵隔后淋巴结、气管、支气管和肺的淋巴结。 （一）胸壁淋巴结 胸壁淋巴结位于脏、壁两层胸膜之间，分为胸骨旁淋巴结、肋间淋巴结、膈上淋巴结。 1．胸骨旁淋巴结沿胸廓内血管排列。 2．肋间淋巴结多位于肋骨小头附近，沿肋间血管排列。包括偏内的椎旁组和偏外的肋间组。 3．膈上淋巴结位于膈的胸腔面，可分为前组、中组和后组。前组在胸骨剑突和第7肋软骨后方，中组在膈神经进入膈面的附近和心包内，后组位于膈脚后方。 （二）脏器淋巴结 根据淋巴结与胸内器官的关系和位置，可分为纵隔前淋巴结、气管、支气管和肺的淋巴结以及纵隔后淋巴结3组。 1．纵隔前淋巴结 位于上纵隔和前纵隔内，在大血管和心包的前方。 2．气管、支气管和肺的淋巴结：按它和气管、支气管或血管的关系可分为4组。 （1）气管旁淋巴结 沿气管排列。气管旁淋巴结、纵隔前淋巴结和胸骨旁淋巴结的输出淋巴管汇合，称为支气管纵隔干，左、右支气管纵隔干分别汇入胸导管和右淋巴导管。 （2）气管支气管淋巴结 位于气管分叉的上、下方，其输出注入气管旁淋巴结。 （3）支气管肺淋巴结 位于肺门区，又称为肺门淋巴结，汇入气管支气管淋巴结。 （4）肺淋巴结 位于肺叶和肺段支气管分支夹角处，其输出淋巴管汇入支气管肺淋巴结。 3．纵隔后淋巴结 位于上纵隔后部和后纵隔内，沿胸主动脉和食管排列。 三、胸内淋巴结分区方法 胸内淋巴结的分区对胸部恶性肿瘤的分期及预后具有重要意义。由日本学者Naruke于1978年提出并发表的淋巴结分区方案，被美国抗癌协会（AJCC）接受，并得到普遍认同。此方案对常见淋巴结出现部位的局部区域作了数字命名，但缺乏精确的解剖定位，因此造成了对此淋巴结分区方案理解上的差异。 鉴于此，美国胸科协会（ATS）成立了肺癌委员会，并于1983年提出新的胸内淋巴结分区方案，此方案在定义各区淋巴结时弃用了指示不清的“肺门”，“纵隔”等用语，代之以固定的解剖结构。 以上两种淋巴结分区方案均被胸部肿瘤研究学者采用，因此又出现了许多研究结果之间解释的困惑。 为了结束AJCC及ATS两种淋巴结分区系统造成的临床研究参考标准的不统一，1997年美国学者Mountain CF 参考以上两种方案后提出新的胸内淋巴结分区方案，并被AJCC及国际抗癌联盟（UICC）采纳至今。新方案参考了CT扫描能鉴别的固定解剖结构，从而在更高程度上保证了术前淋巴结分区的准确性和可重复性，以及相关研究之间的可比性。目前，欧美国家以及中国绝大多数肿瘤研究协作组采用的胸内淋巴结分区方法，均为此方案（图3－3－1－1）。 各区淋巴结解剖定位如下： 1．最上纵隔淋巴结位于头臂静脉（左无名静脉）上缘水平线以上。 2．上气管旁淋巴结位于沿主动脉弓上缘切线的水平线以上区域，并低于1区淋巴结下界。 3．血管前和气管后淋巴结血管前和气管后淋巴结分别定为3A和3P，中线上的淋巴结被认为是同侧。 4．下气管旁淋巴结右下气管旁淋巴结群位于气管中线右边，在沿主动脉弓上缘切线的水平线和从右上叶支气管上界延伸穿过右主支气管的水平线之间，并在纵隔胸膜包绕之内；左下气管旁淋巴结群位于气管中线左边，在沿主动脉弓上缘切线的水平线和从左上叶支气管上界延伸穿过左主支气管的水平线之间，并在纵隔胸膜包绕之内。 5．主动脉下（主肺动脉窗）淋巴结位于动脉韧带，主动脉或左肺动脉外侧，接近于左肺动脉第1分支，并位于纵隔胸膜包围内。 6．主动脉旁淋巴结淋巴结位于升主动脉，主动脉弓或无名动脉的前侧和外侧，上界为经主动脉上缘的切线。 7．隆突下淋巴结淋巴结尾侧为气管隆突，但与叶支气管以下部位和肺内动脉没有关系。 8．食管旁淋巴结（位于隆突以下）淋巴结邻近食管壁，并在中线左侧或右侧，不包括隆突下淋巴结。 9．肺韧带淋巴结淋巴结位于下肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和以下