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内 科 临 床 思 维 三门县人民医院 黎宏章 大纲 一、临床思维的重要性 二、临床思维的特点 三、临床思维的基本条件 四、疑难病的原因 五、临床思维的必要前提 六、临床思维的基本原则 一、临床思维的重要性 临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动。 临床医师的实际能力的培养，除其专业知识、临床经验外，很大程度上取决于其临床思维的科学性。它是直接关系到医生的成长、医疗质量，是临床医师的基本素质。 二、临床思维的特点 时间性—急危重症的时间性表现。 个体性—同一疾病的个体其临床表现及治疗 反应差异较大。 动态性—反复观察、反复思考、反复验证。 模糊性：初步印象，临床诊断。 XX可能大，XX待查。 试验性诊断或治疗。 独立性：临床医学具有明显的经验性特点。 不能人云亦云，盲目信从。 疾病的个体差异，克服经验主义。 三、临床思维的基本条件 临床思维必备两个基本条件: 扎实的医学知识 丰富的临床实践 1. 医学知识 医学知识：包括基础医学知识和临床医学知识。 医学知识是进行临床资料分析和逻辑推理的基础。 医学知识知识的更新推动着医学科学的进步。 作为临床医师就要不断学习医学相关的基础理论为临床服务，学无止境。 2. 临床实践 直接的实践 间接的实践 ⑴ 直接实践 直接实践： 即深入临床，具体分管病人，了解病情演变，观察治疗反应，掌握第一手资料。 错误观点： 不少医生对临床实践不感兴趣，认为把大量时间浪费在病人床边学不到什么，不如去看书或读外文。 临床实践的作用： 获得对疾病的感性认识； 积累经验和教训：医生的经验也只能从不断的医 疗实践中积累。 经验中既有感性认识，又有理性认识。 敏锐的观察力和善于总结经验的能力是临床 思维训练不可或缺的，要真正做到有判断能 力、有决断能力、有先见之明及有灵活应付 的能力的合格临床医生，就必须借助前人的 经验总结，丰富自己的临床实践。 ⑵ 间接经验 间接经验： 通过阅读医学文献，参加临床病理（例）讨论会等，从别人的临床实践中获取经验或教训。 作用： 吴阶平院士： “实践、思考、知识”三结合的重要性。 张乃铮教授：实际工作（实践）与看书（理论）在 时间安排上看似有矛盾，而实质上它 们却是相辅相成、互相促进，甚至是 将贯穿一位医生一生学习态度问题。 从医的一生 学习（临床实践﹢理论） 四、疑难病的原因 （一）真正的“疑难病” 1. 疾病早期，缺少明显的主观或客观表现： 典型的表现尚未显现，如某些肿瘤的早期。 2. 以少见表现出现的常见病。 疾病有多种临床表现,而呈现的是不常见的表现形式。 传染性单核细胞增多症： 可以表现为肝炎，血液学表现可以是白细胞增多、溶血、血小板减少，而且可以是急性的，也可以是慢性的； 白塞氏病： 临床表现可累及口腔、皮肤损害、生殖器、眼、关节、神经、肠道、 血管、心脏、肺、血液、肾等。由于首发表现，几种表现的组合和先后出现，使病人临床表现多种多样，增加诊断难度。 3.集两种或几种疾病表现于一身： ①可为一病继发另一病； ②可原有一病,后有一病； ③可以是一个新病使一个老病复发或加重； ④可以是一个少见病同时罹患当时的一个流行病； ⑤也可能就是一个综合征。 例如：骨髓纤维化和血行播散性结核可互为因果； POEMS综合征可以表现为四联征（多发性周围神经病变 +脏器肿大 +内分泌病 +M蛋白和骨髓异常 ）或五联征(+皮肤改变 )。 4.疾病的发展、演变: 不同时期的表现不一, 或同时有几方面的异常。 如：恶性组织细胞病,开始可发热、肝脾大、全血细 胞减少，后导致出血、感染、肝衰、肾衰。 5.新发生、新出现的病: ① 如 SARS、禽流感、人患猪链球菌感染。 ② 或是国内过去未曾诊断过的病，如首次诊断 AIDS等。 6.不熟悉的外国或外地人的病： ① 不熟悉的国外(如