王淑贞山东大学齐鲁医神经内科SAH影像学检查及治疗进展1.ppt

蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的原因及治疗新进展 山东大学齐鲁医神经内科 王淑贞 概 述 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是临床上较为常见的脑卒中类型。是指脑底部或脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状。又称为原发性蛛网膜下腔出血。SAH占所有卒中的5%~10%，年发病率为6～20/10万。 概 述 脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）是SAH后一个危险的病理生理状态，此时脑血管收缩，受累动脉的脑供血区域血流减少。导致迟发性缺血性损伤脑血管痉挛往往提示预后不好，也是动脉瘤破裂的病人死亡及致残的主要原因。 概 述 常见病因： ⑴颅内动脉瘤，最常见，占50%~85%； ⑵脑血管畸形，动静脉畸形（AVM），青少年多见，占2%左右； ⑶脑底异常血管网病（moyamoya病）； ⑷其他，夹层动脉瘤、高血压性脑动脉硬化、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。 临床特点 SAH的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。 1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。 2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 临床特点 3、主要体征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征阳性等脑膜刺激征明显； 眼底可见玻璃体膜下出血、视乳头水肿或视网膜出血； 少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 SAH主要并发症 1.再出血：病死率约为50%。发病后24h内再出血的风险最大，发病后4周内再出血风险均较高。 2.脑血管痉挛：SAH并发CVS的发病率约20%~30%，引起迟发性缺血性损伤。 3.脑积水：15%~20%出现急性梗阻性脑积水，部分患者遗留正常颅压脑积水（三联征：痴呆、步态异常和尿失禁）。 CVS的发病机制 通过多项研究，人们推测可能引起CVS的复合物包括两部分： 1、在SAH的血液中发现的复合物或其代谢产物，例如血红蛋白（hemoglobin,Hb）、胆红素氧化产物（bilirubin oxidation products，BOXes）； 2、因血管周围血液刺激而产生的复合物，例如内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）。 一氧化氮（NO） NO是强效的血管扩张剂，其含量减少或失去扩张效应会导致血管收缩。 1、NO对Hb有较高的亲和力，在蛛网膜下腔出血中被释放的Hb会作为清除剂而降低NO水平； NO 2、SAH时NO生成可能减少，NO合酶（ 内皮型NOS(eNOS)、神经元型NOS（nNOS））活性下调或受抑制； 诱导型NOS（iNOS）过度激活；自由基生成增加及氧化应激反应引起平滑肌细胞受损导致血管收缩。 内皮素-1（ET-1） ET-1由两个受体亚型介导，即ETA受体、ETB受体； 其中ETB受体又分为ETB1受体和ETB2受体。 ET-1作用于ETA受体的作用是血管收缩，而对ETB受体的总体作用则是血管舒张 ET-1 有研究表明，SAH病人的血浆及CSF中ET-1的水平增高，并伴有脑血管痉挛的持续状态。此外，脑血管痉挛消失时，ET-1减少。还有许多证据表明，SAH时ET-1对脑血管的敏感性增加。应用ET-1拮抗剂或ET转化酶抑制剂可以预防血管痉挛。 发病机制 平衡： NO ET-1 NO与ET-1可相互影响，ET-1水平增加可能导致NO利用率下降而引起血管收缩。 胆红素氧化产物（BOXes） 血红素 胆绿素 胆红素 BOXes 血管收缩 血管受损 BOXes 有报道，BOXes参与了SAH后脑血管痉挛的发生，并可以在病人的脑脊液中找到这些物质。 有研究表明，BOXes是脑血管痉挛发生后的增强因子，而非启动因子。 炎症 除了上述的一些复合物外，有报道SAH后CVS患者脑脊液循环中免疫复合物、细胞因子及粘附分子等增高。因此，人们推测炎症反应也在CVS的发生发展中起到了重要作用。 粘附分子水平增高可以使白细胞聚集于血管内皮。白细胞可促进自由基形成引发内皮功能障碍及钙内流。 SAH 后炎症 白细胞可以产生包括白细胞三烯及ET-1等强血管活性物质。 白细胞还可能通过消耗NO而引起血管痉挛。 有研究采用单克隆抗