原创力文档- 1、本文档共11页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
互助保障理赔需要提供的相关材料说明
一、团体人身意外伤害互助保障计划：
<一>申请书
1、保障金给付申请书。钢笔填写；基层工会应在情况栏内签署意见、加盖公章；下方的领导签字、经办人、工会盖章均由县总负责。
2、个人要求赔付申请书。本人或受益人钢笔书写；基层工会签署意见、加盖公章。
<二>证明材料
1、身份证明材料
①提供本人或受益人第二代身份证（复印件，A4纸）；
②提供受益人单位证明：如已死亡的，必须有单位出具的受益人相关证明。
2、事实性质证明材料
①出具县级以上医院的疾病证明书原件（钢笔填写）。如提供复印件的需加盖医院疾病证明书专用章或医务科、处公章；
②提供入院记录和出院记录（复印件需加盖医院病案室专用章）；
③提供本人驾驶证和机动车行驶证（复印件，A4纸）；
④死亡证明。如已死亡的，提供公安部门的户口注销证明、殡仪馆遗体火化证明；医院提供的24小时内入院死亡证明和居民死亡医学证明（复印件需加盖相关单位公章，A4纸）；如属交通事故的，提供“交通事故责任认定书”等；如属工伤事故的，提供劳动安监部门出具的工伤事故鉴定等材料。
3、事实程度证明材料
①提供X线摄片、CR、CT、超声医学影像、磁供振等相关医学资料及检查报告单原件，检查报告单需加盖医院相关部门公章；
②提供手术记录、手术报告、血液检验报告等相关材料（复印件需加盖医院相关部门公章，A4纸）。
4、其它证明材料（有助于进一步确认事实性质和程度的材料）
二、女职工幸福互助保障计划：
<一>申请书
1、保障金给付申请书。钢笔填写；基层工会应在情况栏内签署意见、加盖公章；下方的领导签字、经办人、工会盖章均由县总负责。
2、个人要求赔付申请书。本人或受益人钢笔书写；基层工会签署意见、加盖公章。
<二>证明材料
1、身份证明材料
①提供本人或受益人第二代身份证（复印件，A4纸）；
②提供受益人单位证明：如已死亡的，必须有单位出具的受益人相关证明。
2、事实性质证明材料
①出具县级以上医院的疾病证明书原件（钢笔填写）。如提供复印件的需加盖医院疾病证明书专用章或医务科、处公章；
②提供入院记录和出院记录（复印件需加盖医院病案室专用章）；
③死亡证明。如已死亡的，提供公安部门的户口注销证明、殡仪馆遗体火化证明；医院提供24小时内入院死亡证明和居民死亡医学证明（复印件需加盖相关单位公章，A4纸）。
3、事实程度证明材料
①提供X线摄片、CR、CT、超声医学影像、磁供振等相关医学资料及检查报告单原件，检查报告单需加盖医院相关部门公章；
②提供病理检查报告、切片报告、手术记录、手术报告、血液检验报告等相关材料（复印件需加盖医院相关部门公章）。
4、其它证明材料（有助于进一步确认事实性质和程度的材料）
三、特种重病团体互助医疗保障计划：
<一>申请书
1、保障金给付申请书。钢笔填写；基层工会应在情况栏内签署意见、加盖公章；下方的领导签字、经办人、工会盖章均由县总负责。
2、个人要求赔付申请书。本人或受益人钢笔书写；基层工会签署意见、加盖公章。
<二>证明材料
1、身份证明材料
①提供本人或受益人第二代身份证（复印件，A4纸）；
②提供受益人单位证明：如已死亡的，必须有单位出具的受益人相关证明。
2、事实性质证明材料
①出具县级以上医院的疾病证明书原件（钢笔填写）。如提供复印件的需加盖医院疾病证明书专用章或医务科、处公章；
②提供县级以上医院的住院病案首页、入院记录和出院记录（复印件需加盖医院病案室专用章，A4纸）；
③死亡证明。如已死亡的，提供公安部门的户口注销证明、殡仪馆遗体火化证明；医院提供24小时内入院死亡证明和居民死亡医学证明（复印件需加盖相关单位公章，A4纸）。
3、事实程度证明材料
①提供X线摄片、CR、CT、超声医学影像、磁供振等相关医学资料及检查报告单原件，检查报告单需加盖医院相关部门公章；
②提供病理检查报告、切片报告、手术记录、手术报告、血液检验报告等相关材料（复印件需加盖医院相关部门公章，A4纸）。
4、其它证明材料（有助于进一步确认事实性质和程度的材料）
四、在职职工大病住院自负部分医疗保障计划I型：
<一>申请书（表）
1、在职职工大病住院自负部分医疗保障理赔金给付申请表。钢笔填写；在申请人一栏内签上姓名；领导签字、经办人签字、申请单位（工会）意见均由县总负责。
2、个人要求赔付申请书。本人或受益人钢笔书写；基层工会签署意见、加盖公章。
<二>证明材料
1、身份证明材料
①提供本人或受益人第二代身份证（复印件，A4纸）；
②提供受益人单位证明：如已死亡的，必须有单位出具的受益人相关证明。
2、事实性质证明材料
①出具县级以上医院的疾病证明书原件（钢笔填写）。如提供复印件的需加盖医院疾病证明书专用章或医务科、处公章；
②提供县级以上医院的住院病案首页、入院记录和出院
文档评论（0）