2007年天津开发区社会保险医疗部培训.pptVIP

上篇 天津经济技术开发区医疗及生 育子女保险经办流程 第一章 相关法规 天津经济技术开发区医疗保险办法（管委会令第74号）；天津经济技术开发区生育及子女医疗保险办法（管委会令第75号）； 天津市城镇职工基本医疗保险基金支付业务管理办法（津社保（2001）48号）。 《天津市城镇职工基本医疗保险转诊、转院管理办法》津劳局[2001]316号 《天津市定点社区卫生服务机构及就医管理办法》津劳局[2001]324号 第二章 医疗部工作岗位职责 一、就医登记岗岗位职责： 职工及子女住院审批， 参保职工及退休人员异地医疗备案， 门诊特殊病备案， 二、受理申报岗岗位职责： 职工及子女门诊、住院医疗费、计划生育及公务员补助接单 三、待遇审核岗岗位职责 1、负责审核定点医疗机构、定点药店、参保单位、参保人申报的医疗费用。 2、对违反诚信体系的情况，登记违规记录。 四、待遇复核岗岗位职责 电脑审核职工及子女门诊、计划生育、退休、特殊病、职工住院，子女住院、生育住院、万元住院，核实病情。 五、待遇支付岗岗位职责 医疗费用的复核和支付 六、统计分析岗岗位职责 负责对支付数据进行统计分析 七、诚信管理岗岗位职责 1、负责对定点医疗机构和定点药店实行诚信等级管理。 2、负责医疗保险的诚信记录的管理与维护。 八、信息反馈岗岗位职责 负责退单查询、支付明细和支付单的领取、 九、社会化发放岗岗位职责 利用结帐程序生成数据文件，制作日报表并与数据文件进行核对，向农行传递数据，向财务部门提供统计表。 十、医疗保险清户岗岗位职责： 负责医疗保险个人帐户清户 十一、生育申报岗岗位职责 受理生育药费、产假津贴、哺乳期补助的申报 十二、生育登录岗岗位职责 负责录入产假津贴、哺乳期补助的基本信息和享受金额 十三、生育复核岗岗位职责 负责检查、复核产假津贴、哺乳期补助的基本信息和享受金额，对正确记录进行发放。 第三章 经办流程 一、生育保险待遇申报 文件依据：《天津经济技术开发区生育和子女医疗保险办法》 申报范围：符合《天津经济技术开发区生育及子女医疗保险办法》规定的有关人员 （一）生育费用，怀孕期间的检查费，产假津贴的申报 申报材料： 1、天津市医疗机构统一发票，异地就医申报须提供就医当地省级统一有效票据及医院等级证明； 2、就诊记录（门诊病历）、处方、检验结果，检查结果，报告等（怀孕期间的检查费）。住院期间的诊断证明、费用汇总明细、出院记录； 3、申报单位应填写《天津经济技术开发区生育及子女医疗保险女职工生育费汇总表》（表六）、《天津经济技术开发区住院医疗单据申报表》（表七），加盖申报单位公章； 4、出生证明、独生子女证或准生证、父母的身份证的原件、复印件。 申报期限： 孕检费、生育费用、产假津贴在产假期内每月1—15日申报。费用申报的期限从生育之日起按日计算至产假完结之日，超出申报期申报，孕检费、生育费用、产假津贴不予支付。 申报程序： 1、申报单位将申报材料准备齐全（按人整理整齐，并要求与申报表一致）交至开发区社会保险基金管理分中心医疗保险部； 2、医疗保险部做好申报登记（必须由申报人确认签字），开具申报登记回执； 3、申报单位可依据申报登记回执，在医疗费用支付到帐后，可至医疗保险部领取相关明细及退票。 相关知识： 1、女职工怀孕期间的检查费用报销上限为400元（相关总体费用）。 2、结算：生育费用的结算，是按生育医院的级别，以及生产方式实行上封顶的结算方式。 医院级别 顺产 剖宫产 一级医院 1000元 2000元 二级医院 1500元 2800元 三级医院 1800元 3300元 3、2007年产假津贴为每月1895元。 4、多胞胎生育，每多一胎增加十五天产假。申报期依次类推。 5、在生育前连续投缴生育保险不低于九个月或者正在缴费的生育女职工累计缴费满二十四个月（不含补缴）的，可享受相关待遇。 （二）哺乳期补助的申报 申报材料： 由用人单位填写《哺乳期补助申领明细表》（表八），按哺乳女职工生育时间由前向后顺序填列，按月申报，过期作废。 申报期限： 1、每月1-15日办理哺乳假补助的申请； 2、产假完结月开始申请。 相关知识： 1、2007年哺乳假补助标准为每月1100元 （三）计划生育费用的申报 申报材料： 1、天津市医疗机构统一发票（社保报核联）（限2007年1月1日后就诊票据）； 2、就诊记录（门诊病历）、处方、检验结果，检查结果，报告等； 3、申报单位应填写《天津经济技术开发区生育及子女医疗保险女职工生育费汇总表》（表六）及个人报销单，加盖申报单位公章。只报手术费。 。 申报程序：