低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会·2007).ppt

低血容量休克复苏指南解读(中华医学会重症医学分会·2007) 编写工作小组（按姓氏笔划）： 刘大为 严 静 邱海波 何振扬 赵 灵 黄青青 管向东 “容量休克指南”编写工作汇报2006.11. 沈阳,常委会确定工作计划2007.2. 工作小组确定编写计划2007.2~3. 工作小组初稿Email审核2007.3.11~12.第一次工作小组编审珠海会议2007.4.19~20.第二次工作小组编审海口会议2007.4. ~5 常委会有关委员Email审核2007.5.19. 常委会原则通过推荐意见，叙述内容需要进一步修改 一.简 介 定义：有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程 损害：组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位 ,细胞损伤，最终导致MODS 主要死因：MODS 流行病学：？ 一.简 介 指南推荐方法：推荐级别依据Delphi分级法 推荐级别 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献的分级 Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误风险较低 III 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见 一.简 介 推荐意见1 应该熟悉与重视低血容量休克以及由此产生的组织低灌注引起的系列不良后果。(Ｅ级)。 二. 病因与早期诊断 病因 显性容量丢失：循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。 非显性容量丢失：非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式的不显性体外丢失 。 二. 病因与早期诊断 早期诊断 传统诊断：主要依据病史、症状、体征 精神状态改变， 皮肤湿冷 收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降40mmHg） 脉压差减少（20mmHg） 尿量＜0.5ml/hr·kg 心率＞100次/分 中心静脉压（CVP）＜5mmHg 或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg 二. 病因与早期诊断 氧代谢与组织灌注指标 确认有价值： 血乳酸和碱缺失 有一定临床意义，尚需进一步循证医学证据支持： 每搏量（SV） 心排量（CO） 氧输送（DO2） 氧消耗（VO2） 胃粘膜CO2张力(ＰgCO2) 混合静脉血氧分压（SVO2） 二. 病因与早期诊断 推荐意见２：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性（Ｃ）。 推荐意见３：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（E级）。 三.病理生理 推荐意见４：应当警惕重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。（E级）。 四.组织氧输送与氧消耗 有效循环血容量下降，导致心输出量下降，DO2降低 DO2下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响 DO2下降到一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗 出现器官功能损害前，尽早复苏可以减低死亡率，对病情更为严重的患者可能更有效 四.组织氧输送与氧消耗 推荐意见５：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送。（C级）。 五.监测 1.一般临床监测 皮温与色泽 心率 血压 尿量 精神状态 然而，这些指标在休克早期阶段往往难以准确反应休克低灌注状态 2.有创血流动力学监测 低血容量休克时，NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力，而IBP测压较为可靠， IBP还可提供动脉采血通道 CVP和PAWP监测：监测容量状态和指导补液；并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗 推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化（E级）。 推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测（Ｅ级） 3.氧代谢监测 氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展 氧代谢的监测发展改变了休克的评估方式 传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应 经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定 动脉血气分析：BE与血乳酸结合判断休克组织灌注 动脉血乳酸监测：有重要意义 pHi和PgCO2的监测：有一定的价值