贲门癌的外科的治疗.ppt

贲门癌的外科治疗 贲门癌的定义 贲门癌是指贲门腺所在的区域,发生在此区域的恶性肿瘤。 由于肉眼很难判定贲门的范围，同时此区域发生癌变也不易诊断，所以过去临床将食管胃结合部上下2cm的区域发生的癌称为贲门癌。根据组织学特点也有人称食管胃结合部癌，多数人称胃底贲门癌。 由于贲门腺区域的肿瘤骑跨胸腔内的食管和腹腔内的胃，且由于过去多采用“胃底贲门癌”这一模糊概念，因此对该区域肿瘤的发病率、诊断治疗及预后都缺乏可比性。 1998年国际胃癌联合会（IGCA）与食管疾病国际学会（ISDE）首次确定了贲门腺癌的明确定义和分类，不过对该区发生鳞癌未作具体定义。 既解剖学上贲门上下 5 cm 的食管及胃发生的肿瘤定义为贲门区域癌。 贲门癌分类：（三个类型） I型肿瘤： 系指发生于远端食管的腺癌通常起源于食管的特异性肠上皮化生区域（Barrett食管）并想近端食管浸润。 II型肿瘤： 系指发生于解剖学贲门及食管胃接合部的小肠上皮化生区域又称为“结合部腺癌”（Junctional Carcinoma)。是真正意义上的贲门癌。 III型肿瘤： 系指贲门下方的胃癌，并从下方累及食管接合部食管远端。 把贲门区域癌分为食管远端腺癌（I型），狭义的贲门腺癌（II型）和贲门下腺癌（III型），有助于详细研究该区域腺癌的发病机制、病理生物学行为和选择最佳的手术治疗方案。 目前多数学者认为，为了有利于探讨贲门区域癌的病理生物学行为和选择合理的治疗方法，按上述分型，笼统地将发生于该区的肿瘤（不分腺癌还是鳞癌）统称为贲门区域癌。 贲门癌目前是以手术治疗为主的综合治疗。 外科手术在贲门癌的治疗中起主导地位，只有手术治疗才有可能使贲门癌达到治愈。放疗、化疗及免疫治疗在贲门癌整个中起到重要的作用。 取得贲门癌满意疗效必须遵守： 第一要“三早”； 第二要规范化治疗； 第三要综合治疗； 第四要个体化。 外科手术治疗贲门癌要考虑的“三因素” 一. 手术相关因素： 如手术适应症的选择、手术浸袭大小、手术时间长短、医院设备和管理状况、术者的经验和技术熟练程度。 外科手术治疗贲门癌要考虑的“三因素” 二. 麻醉相关因素： 患者一般状态（用Karnofsky标准评分方法），年龄、体格、肥胖与否、营养状态、病变的分期。 外科手术治疗贲门癌要考虑的“三因素” 三. 患者的因素： 重要脏器包括心血管、呼吸、消化、内分泌及肝肾功能。 综合、全面、仔细分析，才能作出患者应用什么方法进行治疗，是手术还是放化疗，是用全身化疗，还是介入治疗，使用静脉给药还是腔内给药；先手术再化疗，还是先放化疗再手术；手术的入路、方式、及手术范围等等，否则将给病人造成不可弥补的损失。 1.早期贲门癌治疗 1.1 内镜下黏膜切除术（EMR） 适宜于肿瘤直径 < 2 cmⅠ、Ⅱa型或直径 < 1 cm Ⅲc型，浸润深度为黏膜层的早期贲门癌。 1.2 局部切除术 对适宜于EMR的病例，由于部位和技术等原因切除有困难者，可借助腹腔镜或开腹直视下行局部切除术。 1.3 近端胃大部切除术 对Ⅱ型的贲门癌，病变直径≤2cm，浸润深度在黏膜肌层，可行近端胃大部切除，食管胃端侧吻合。 2.1 标准根治术 对浸及深度为SM2、T2、T3病例，术前和术中诊断为N0或N1者，则施行贲门区域癌根治术及D2淋巴结廓清术，在切除前应作左隔下和Douglas腔的游离细胞学检查，确认无游离癌细胞。 徐惠绵教授关于行胃近端大部切除适应症： （1）早期贲门癌和 < 4 cm限局型癌。 （2）癌下缘锯喷门2~3cm，在癌缘下3~5cm切除 胃，幽门侧残尚充裕，与食管吻合无张力。 （3） 从淋巴结而言，应为无转移或仅有中上淋巴