外科 腹部损伤的诊断和的治疗.ppt

第三十六章 腹部损伤 (Abdominal injury) 第一节 概论 分类 开放性损伤（锐器） 95% 穿透、非穿透 盲管伤、贯通伤 闭和性损伤（钝性暴力） 5% 腹壁损伤 内脏损伤 医源性(医疗操作) 临床表现 实质器官，腹腔内出血为主（脾、肾、肝、胰） 休克重 腹膜炎轻（脾、肾、肝） 腹膜炎重（胰、肝、胆道） 血尿（肾） 空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎 感染中毒性休克 腹内脏器损伤的存在 腹部疼痛较重，持续性甚至进行性加重 早期出现明显的失血性休克表现 明显的腹膜刺激征 腹腔积气 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失 腹部出现移动性浊音 有便血、呕血、尿血者 2. 什么性质脏器受损 实质性脏器破裂表现为内出血 空腔脏器破裂表现为腹膜炎 恶心、呕血、便血、腹腔游离气体-胃肠道 排尿困难、血尿、会阴牵涉痛-泌尿系 膈面腹膜刺激征-肝、脾 有下位肋骨骨折-可能有肝脾破裂 有骨盆骨折-直肠、膀胱、尿道损伤可能 3. 是否有多发损伤 腹部损伤很可能是全身多发创伤之一 除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤 某一脏器多处破裂 一个以上脏器受损 腹部以外的损伤累及腹部脏器 注意 1. 伤口可能不在腹部 2. 伤口大小与伤情严重程度不一定正比 3. 伤口与伤道不一定为直线关系 4. 有些未伤及腹膜，不排除内脏损伤可能 辅助检查 1 ．实验室检查，血尿常规 2 ． B超 3．X线 （1）胸片 （2） 立位及卧位腹平片 4． DSA 5． CT检查 6．核素扫描 7 ．诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察其性状（不凝血、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁、尿液） 8. 腹腔镜 特别注意 1. 不随便搬动伤者 2. 不注射止痛剂 措施 1. 输血补液 2 .广谱抗生素 3 .禁食 4 .营养支持 治疗 非手术 （1）一时不能确定有无内脏损伤 （2）诊断明确 观察内容 1. 生命体征 2. 腹部体征 3. 30到 60分查血常规一次 4. 重复进行诊断性腹腔穿刺 手术 明确内脏破裂者应急时进行手术 指征 （1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者 （2）肠蠕动音逐渐减少消失或出现明显腹胀者 （3）全身情况有恶化趋势， （4）膈下有游离气体者 （5）RBC进行性下降者 （6）血压由稳定变为不稳定或休克者 （7）腹腔穿刺抽出气体，不凝血，胆汁或胃肠内容者 （8）胃肠出血不易控制 （9）B超或CT证实内出血 腹部创伤很可能是全身多发创伤之一 必要的辅助检查对腹部脏器损伤，尤其是闭合性腹部损伤的早期诊断是极为有益的 闭合性腹部伤是指腹部或体表见不到明显的伤痕或者伤口，但腹腔内确已有程度不同的内脏伤 外科医生要果断的做出是否应立即手术探查的决定 外科名家williams和zollinger 曾一针见血的指出，腹部创伤死亡病例近半数主要是因为诊断或治疗的延误所致。 一．脾破裂（splenic rupture) 脾是腹腔内最易损伤的器官 脾外伤分类 1. 中央型破裂 2 .被膜下破裂 3 .真性破裂 脾破裂一经诊断立即手术。 保脾手术在儿童中较肯定 二．肝破裂 (liver rupture) 病理分类 1.中央型破裂 2.包膜下破裂 3.真性破裂 手术处理 1 .暂时控制出血。正常人阻断入肝血流的时间为三十分钟，有病理改变者最好不要超过十五分钟 2 .肝单纯裂伤，裂口深度少于2厘米者，单纯缝合修补 3 .损伤严重，肝切除 4 .纱布填塞有一定的应用价值 三．胰腺损伤 (pancreatic injury) 死亡率高达10-20% 原则 每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤 治疗 应彻底清创 完全止血 制止胰液外漏 处理合并伤 四．十二指肠损伤 损伤机会较少，一旦损伤，处理较难 治疗成败的关键是能否早期手术 五．小肠破裂 诊断一旦确定，立即手术，以简单修补为主 部分小肠吻合术 1 .裂口较大或肠壁组织损伤严重 2 .小段肠管多处破裂 3 .肠管大部或完全断裂 4 .系膜损伤影响血运 六．结肠破裂 全身情况好的一期修补或一期切除吻合 大部分先行肠造口术或肠外置术 3-4周后病人情况好转后，关闭瘘口 七．直肠损伤 剖腹修补 同时行乙状结肠双腔造口术 2-3个月后闭合造口 八．腹膜后血肿 腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤，多需行剖腹探查 * * 病因 战时（锐器） 常由刀刺 、枪弹 、弹片所引起 平时 打架、交通事故、工伤 损伤程度： 外因：暴力的强度、速度、着力部位、作用 方向等因素 内因：解剖特点、病理情况